Toiminnot

Sheldon Koppin kuudes kirja Back to One - A Practical Guide for Psychotherapists - osa IX

Sheldon Koppin kuudes kirja Back to One - A Practical Guide for Psychotherapists ("takaisin yhteen - käytännöllinen opas psykoterapeuteille") vuodelta 1977 - Osa IX
 
Koppin mukaan psykoterapiassa on kolme vaihetta: I avausvaihe, II keskivaihe ja III lopetusvaihe.
 
Avausvaiheessa psykoterapeutti ja potilas eivät tunne vielä toisiaan riittävän hyvin, jotta terapeuttinen prosessi toimisi läheisen suhteen avulla. Eikä potilaan itsetuntemus ole vielä riittävästi kehittynyt, jotta hän voisi luottaa psykoterapiaprosessiin.
 
Koppin mielestä avausvaihe on psykoterapian kurinalaisin ja teknisin vaihe, minkä vuoksi sitä on helppo opettaa ja siitä on helppo kirjoittaa, mutta se ei välttämättä ole psykoterapian helpoin vaihe johtaa.
 
Psykoterapian avausvaihe kestää Koppin mukaan muutamista viikoista muutamaan kuukauteen. Avausvaiheen aikana potilaan esittämät oireet tavallisesti häviävät, kun potilas kiinnostuu ja tulee uteliaaksi omasta elämästään laajemmin kuin vain psyykkisenä oireiluna. Potilas kiinnostuu oireiden sijaan psykoterapeuttisesta prosessista.
 
Avausvaiheen keskeisiä alueita ovat psykoterapeuttisen yhteistyösuhteen (allianssin) luominen ja vakiinnuttaminen, potilaan tyylin analysointi ja ongelmien uudelleenmäärittely. Jokainen näistä kolmesta teemasta vaatii oman terapeuttisen väliintulonsa eli interventionsa.
 
Yhteistyösuhteen luomisen keskeisenä teemana on luottamus ja vaadittavana interventiona on tunteiden reflektointi. Potilaan neuroottisen tyylin tarvitaan luonneanalyyttista työtä, jossa keskeisenä interventiona on konfrontaatio. Ongelmien uudelleen määrittelyssä potilaan omakuva täytyy muuttua tavalliseksi ihmiseksi, joka haluaa elää onnellisempaa elämää. Ongelmien uudelleen määrittelyn interventiona on strukturaalinen kysely.
 
Psykoterapeuttisen yhteistyön perustana on luottamus. Kuinka psykoterapeutti voi kommunikoida potilaalle, että hän on tarkkaavainen ja ymmärtävä kuuntelija, joka on valmis kunnioittamaan potilaan tunteita ja uskomuksia? Luottamusta ei voi vakiinnuttaa yksinkertaisesti kertomalla: ”Kuuntelen sinua. Ymmärrän. Välitän”. Se mitä psykoterapeutti tekee, ei se mitä hän sanoo, muodostaa perustan potilaan kokemukselle turvallisesta ja ravitsevasta ilmapiiristä, jossa psykoterapeuttinen prosessi voi kukoistaa. Se riippuu kokonaan siitä, miten potilas tulee kohdelluksi. Potilaalle pitää syntyä tunne, että hän on tullut kuulluksi ja ymmärretyksi.
 
Ironista on se, että psykoterapeutin täytyy synnyttää luottamusta avausvaiheen aikana, milloin hän vasta alkaa tuntea potilasta. Psykoterapeutin täytyy kommunikoida ymmärrystä silloin, kun ymmärtää potilasta kaikkein vähiten!
 
Koppin mukaan potilaan ongelmista voi muodostaa päässään pikaisesti hypoteeseja ja voi olla houkutusta tarjota potilaan käyttäytymisen merkityksestä tulkintoja, mikä on kuitenkin virhe. Vaikka tulkinnat olisivatkin oikeita, niin ne tulevat Koppin mukaan liian aikaisin. Jos potilas ei ole valmis, itsetietoisuus riittävän suuri, niin tulkinta (vaikka oikeakin) voi tuntua potilaasta enemmän hyökkäykseltä häntä kohtaan kuin hänen ymmärtämiseltään. Syviä tulkintoja vältetään avausvaiheen aikana.
 
Tunteiden reflektointi oli avausvaiheen interventio. Kopp kertoo kuuntelevansa huolellisesti, mitä potilas kuvaa elämäntilanteestaan, itsestään tai kokemuksestaan olla psykoterapiassa. Kopp koettaa asettua potilaan asemaan ja miettiä, mikä on se keskeinen tunne, jota potilas ilmaisee. Tämän Kopp koettaa reflektoida potilaalle takaisin niin, että potilaan itseymmärrys lisääntyy.
 
Tunteiden reflektoinnin lanseeraajana pidetään Carl Rogersia. Tunteiden reflektointi oli hänen asiakaskeskeisen psykoterapiansa tärkein tekniikka. Rogers oli psykoterapeuttiuransa alussa tyytymätön silloin opetettuun psykoterapeutin rooliin etäisenä ja ylempänä asiantuntija-auktoriteettina, joka laukoi tulkintoja.
 
Rogers näki itsensä ja potilaan tasavertaisina, minkä vuoksi psykoterapeutin asenne piti olla kunnioittava, avoin ja salliva. Psykoterapeutin orientaatio piti olla fenomenologinen (maailma sellaisena kuin potilas maailman kokee), eikä verrattuna ”todellisuuteen eikä ”kätkettyyn” alitajuiseen dynamiikkaan.
 
Rogersin mielestä diagnostiset oletukset olivat ennenaikaisia ja vajavaisia. Rogersin mielestä potilasta tuli diagnoosien sijaan lähestyä ”hyväksyvän myönteisellä asenteella” (unconditional positive regard) potilaan tunteita kunnioittaen.
 
Potilaan saa ymmärtämään omia tunteitaan heijastamalla ne psykoterapeutin toimesta hänelle takaisin ei-tuomitsevalla tavalla. Rogersin mukaan sellaisessa ilmapiirissä potilas kykenee ratkaisemaan ongelmansa.
 
Koppin mukaan Rogersin työstä on loistava nauhoitus Mr. Vac, jossa Rogers esittelee tekniikkaansa sairaalassa olevan skitsofreenikon haastattelulla.
 
Tunteiden reflektointi oli Koppin mukaan terminä harhaanjohtava, koska se johti nuoret psykoterapeutit vain peilailemaan potilaan kokemukset takaisin, kuin papukaija ilman empatiaa. Potilaan sanoja kuunnellaan tarkasti, mutta ymmärrystä hänen kokemukselleen pelkällä peilaamisella ei saavuteta. Eikä pelkkä opittu reflektointitekniikka riitä, vaan tunteiden takaisin heijastamisessa pitää olla tuoreutta mukana. Tämä tuoreus voi syventää potilaan ymmärrystä kokemastaan.
 
Koppin mukaan psykoterapeutin pitää osoittaa arvostavansa sitä, miltä tuntuu olla potilaan paikalla. Miltä tuntuu kertoa asioitaan täydelliselle muukalaiselle. Psykoterapeutin täytyy yrittää kuunnella potilaan sanoja, mutta myös sitä, kuka noita sanoja puhuu. Psykoterapeutin pitää pystyä tiivistämään keskeinen tunne potilaan kertomuksessa. Vain sillä tavalla potilaalle syntyy tunne, että hän on tullut kuulluksi.
 
Tunteiden reflektoinnissa potilas kuvaa elämäntilannettaan, sisäisiä tilojaan tai suhdetta psykoterapeuttiin. Potilaan kokemus omista tunteistaan syvenee, hän tuottaa jatkuvasti uutta materiaalia ja alkaa vähitellen luottaa psykoterapeuttiseen suhteeseen.
 
Joskus käy niin, ettei tunteiden reflektointi johda mihinkään. Potilas esittää vain koko ajan uutta sisältöä psykoterapeuttiseen prosessiin luonteenomaisella tyylillään, joka tyyli sinällään estää potilaan itseymmärryksen lisääntymisen. ”Minä nyt vaan olen tällainen!”
 
Psykoterapeuttinen prosessi voi keskeytyä potilaan neuroottiseen luonteenomaiseen tyyliin. Tämän luonnetyylin interventio on konfrontaatio, jossa psykoterapeutti siirtää keskittymisensä psykoterapeuttisen materiaalin sisällöstä muotoon. Psykoterapeutti siis kiinnittää huomionsa siihen, kuinka potilas puhuu, eikä siihen, mitä potilas puhuu.
 
William Reich puhuu potilaan luonteenomaisen käyttäytymisen analyysissa, luonneanalyysissa, että potilaan pitää ensin löytää se, että hän puolustaa itseään, sitten mitä se itsensä puolustaminen merkitsee ja lopulta, mitä vastaan koko itsensä puolustautuminen on.
 
Potilas tulee psykoterapiaan tietoisesti esittäen oireensa ja elämänongelmansa, toivoen, että niistä keskustellaan, niitä tutkitaan ja ne ratkaistaan. Potilas esittää asioitaan yleensä luonteenomaisella tyylillään, tiedostamatta sitä. Useinkaan potilas ei ymmärrä, että hänen luonteenomainen tapa esittää ongelmiaan, estää niiden kokemuksen ymmärtämistä. Harvoin potilas kokee, että tuolle neuroottiselle ja luonteenomaiselle tyylille pitäisi tehdä jotain. Potilaalle luonteenomainen tyyli on vain hänen tapansa olla olemassa.
 
Potilaan luonteenomainen tyyli voi sisältää rajoittavia asenteita: skeptisyyttä, älyllistämistä ja itsensä ongelmista ulkoistamista. Asioihin mukautumista, passiivisuutta ja kiinnostumattomuutta. Kieltämistä, pinnallisuutta ja perusteetonta optimismia.
 
Koppin mukaan kaikille neuroottisille tyyleille on olemassa yhtäläisyyksiä. Ne kaikki ovat Koppin mukaan (1975) kehittyneet elämässä varhain välttämättöminä asenteina suojelemaan emotionaalisesti vaurioittavaa ympäristöä vastaan. Aluksi ne ovat suoneet turvaa ympäröiviltä vaaroilta. Sittemmin ne ovat myös tarjonneet suojaa ylivoimaiselta sisäiseltä ahdistukselta. Aikuisena nuo samat asenteet ovat itseään ylläpitäviä. ”Minä nyt vaan olen tällainen”.
 
Neuroottinen tyyli rajoittaa kyllä potilasta kokemasta ahdistusta, mutta samalla se estää häntä kokemasta uusia vapauttavia kokemuksia. Ironista neuroottisessa tyylissä on se, että se estää realisoitumasta sitä tosiasiaa, että alkuperäinen vaara on ohi, se on menneisyydessä.
 
Kuten kaikki välttelypuolustuskeinot, neuroottinen tyylikin on aluksi pystytetty estämään odotettu katastrofi. Ei tule odottamattomia kokemuksia eikä riskikäyttäytymistä, potilas ei tee mitään uutta ja ”vaarallista”. Estetty teko on vältetty. Kauhistuttavat kokemukset eivät tulekaan. Jokainen välttökäyttäytyminen vahvistuu siitä, ettei odotettu katastrofi tapahtunut. Näin potilas jää odottamaan katastrofia, jota ei ehkä koskaan tapahtunut, eikä koskaan tulisi tapahtumaan. Mutta eipähän se katastrofi ainakaan tapahdu, kun on koko ajan varuillaan …
 
Koppin mukaan potilaan neuroottisen tyylin käsittely on kaksipuolinen ongelma psykoterapeutille. Jos avausvaiheen aikana ei ole konfrontaatiolla käsitelty potilaan neuroottista tyyliä, niin toisen vaiheen tulkinnat eivät edistä psykoterapiaa ollenkaan. Potilas jatkaa psykoterapian toisessa vaiheessa neuroottisella tyylillään, eikä psykoterapia edisty.

Kopp täräyttää, että jos avausvaiheen neuroottisen tyylin konfrontaatiota ei ole tehty, niin toisen vaiheen tulkinnat ovat aivan turhia. Hänen potilaistaan tulee kaikista oivaltavimpia neurootikkoja Washingtonin alueella. He kertovat psykoterapeutin heistä tekemistä tulkinnoista, joita potilaat itse eivät ymmärrä ollenkaan.
 
Kopp kirjoittaa, ettei luonneanalyysia voi pakottaa. Niin välttämätön kuin se onkin psykoterapeuttiselle prosessille, niin sitä ei voi tehdä pakottamalla. Konfrontaatio ei ole haastamista, eikä se koskaan ole rangaistus.
Potilaan neuroottinen tyyli voi muuttua vain, jos potilas siitä kiinnostuu. Uteliaisuus omasta tyylistään, sen alkuperästä ja siitä, minkä hinnan sen ylläpitämisestä joutuu maksamaan.
 
Pahimmillaan konfrontaatiota voi väärin käyttää potilaan käyttäytymisen arvosteluun ja pakottamaan potilasta muuttamaan käyttäytymistään. Äärimmäisessä muodossa konfrontaatiota on Koppin mukaan käytetty huumeittenkäyttäjien hoidossa, Synanon-tyylisessä hyökkäysterapiassa, jossa oman kokemuksen omaavien itsehoidossa, George Bachin aggressioterapiassa ja joissakin kiertävien sensitivity-training johtajien työpajoissa.
 
Kopp kertoo esimerkin Synanon-tyyppisestä konfrontaatiosta, jossa pyritään avaamaan huumeittenkäyttäjän tyypillistä valehtelemista, psykologisia blokkeja ja purkamaan aggressioita oikeaan paikkaan. Lefty oli hoitopaikassa, jossa hän käyttäytyi epäasiallisesti muita kohtaan. Koko porukka ottaa Leftyn ”paskarinkiin”, jossa hänen käyttäytymistään käsitellään.

Porukka kysyy Leftyltä, onko hänen elämässään aikaisemmin ollut tilanteita tai henkilöitä, joiden kanssa hän on käyttäytynyt samalla tavalla. Lefty yrittää todella kovasti muistella ja muistella, kunnes lopulta muistaa kuin muistaakin, että tilanne muistuttaa sitä, kun isoäiti pakotti hänet nalkuttamalla tiskaamaan, mikä häntä suututti ja suututtaa vieläkin. Juu, kyllä se on isoäiti, joka saa koko suututtamisen tunteen aikaiseksi. Saman tunteen mikä on nytkin. Koko porukka on ”mukana”, kun Lefty muistelee ja kertoo enemmän isoäitiin liittyvästä tunteestaan ja siitä, miten se on hänen käyttäytymisensä psykologisesti ”taustalla”. Paskaringin johtaja sanoo lopulta:
 
-       Sinä valehtelet senkin paskiainen, sinulla on suu täynnä paskaa, tuo on naurettavaa sontaa, mitä tuotat.
 
Samalla koko ryhmä puhkeaa kovaääniseen nauruun Leftyn ympärillä. Lefty ei välttämättä vielä koe naurua vapauttavana.Eikä ymmärrä, että hänen valehtelemistaan ja epäasiallista käyttäytymistään on käsitelty ryhmän kesken.
 
Koppin mukaan konfrontaatio ei ole koskaan rankaisevaa, syyttävää eikä pakottavaa. Konfrontaatio pyrkii saamaan potilaan huomion käyttäytymiseensä, mihin hän ei ole välttämättä kiinnittänyt huomiota. Potilaalle tarjotaan havaintoja hänen käyttäytymisestään, syyttämättä tai arvostelematta. Potilaan huomio kiinnitetään siihen, MITEN hän käyttäytyy. Tavoitteena on edistää psykoterapeuttista työskentelyä lisäämällä potilaan itseymmärrystä. Kopp ei tuomitse potilaan käyttäytymistä, eikä sano millaiseksi se pitäisi muuttaa, hän ainoastaan kertoo havaintonsa käyttäytymisestä. Esimerkit käyttäytymisestä pitää olla konkreettisia ja suoraan havaittavia.
 
Jos konfrontaatio toimii, niin potilas kertoo tarinoitaan tuoreella tavalla uusia asioita psykoterapiaan tuoden. Olennaista on se, miten potilas asioistaan kertoo, ei se, mitä hän kertoo.
 
Jos neuroottisen tyylin purkaminen konfrontaatiolla ei toimi, niin seurauksena on Koppin mukaan sadomasokistinen ei-yhteistyösuhde. Psykoterapeuttinen prosessi huononee valjuksi ja ennalta ennustettavaksi potilaan ”avautumiseksi” jokaisessa psykoterapiaistunnossa. Psykoterapia ei etene, vaikka potilas ja psykoterapeutti tapaisivat toisiaan maailman tappiin asti. Psykoterapiassa puhutaan diipadaapaa.
 
Avausvaiheen (lopun) kolmas keskeinen teema oli ongelmien uudelleen määrittely, joka tehdään strukturaalisella kyselyllä. Psykoterapeutti ei kysy mitä tahansa kysymyksiä, vaan harkitusti, vain kun kysymyksiä tarvitaan ja kysymyksillä on tarkoitus edistää psykoterapeuttista prosessia. Strukturaalisten kysymysten tarkoituksena on lisätä potilaan, ei psykoterapeutin, ymmärrystä.
 
Koppin mukaan neuroosi ei ole persoonallisen puutteen asia, vaan tarkkaavaisuuden ongelma suurelta osin. Jos kiinnittää huomion itsensä puutteisiin, niin kadottaa käsillä olevan elämän rikkauden ja mahdollisuuden elämässään. Strukturaalisen kyselyn tarkoituksena on siirtää potilaan huomio esittämistään oireistaan elämän täyteyteen ja monimutkaisuuteen. Potilas tulee tietoisemmaksi itsestään , syvemmin asioista elämässään, sen sijaan, että pinnallisesti kiinnittäisi huomionsa vain oireisiinsa.
 
Huomion kiinnittäminen elämän täyteyteen ei Koppin mukaan onnistu pitkäksi aikaa, jos ei samalla ole psykoterapeuttisen yhteistyösuhteen luottamusta, mitä välitettiin potilaan tunteiden reflektoinnilla. Psykoterapeuttinen yhteistyösuhde sinänsä ei avarra potilaan tietoisuutta, jos uusia kokemuksia ei ole saatu esille potilaan neuroottisen tyylin, konfrontaation ja luonneanalyysin, avulla.
 
Jos kaikki avausvaiheen interventiot - tunteiden reflektio, konfrontaatio ja oireiden uudelleen määrittely – on tehokkaasti suoritettu, niin potilas on tavallisesti vapaa oireista, jotka toivat hänet psykoterapiaan.
 
Potilas voi haluta päättää psykoterapian tässä vaiheessa, koska hän on tavoitteensa saavuttanut. Potilaalla ei ole välttämättä mitään uutta puhuttavaa, psykoterapiaan johtanut ongelma on ratkaistu. Psykoterapia voi päättyä.
 
Koppin mukaan hän ei välitä siitä, haluaako potilas jatkaa psykoterapiaa vai ei. Se on potilaan itsensä päätettävä. Kopp ei painosta, eikä selitä, miksi potilaan olisi hyvä jatkaa psykoterapiaa. Useimmat potilaat Koppin mukaan reagoivat tähän vihastumisella, kun hän ei sano pitäisikö potilaan jatkaa vai ei psykoterapiaa. Koppin mukaan hänen tehtävänsä psykoterapeuttina on lisätä potilaan tietoisuutta vapaudestaan ja vastuustaan päättää, mitä tekee elämänsä suhteen. Psykoterapeutin tehtävänä on tehdä psykoterapeutin työnsä mahdollisimman hyvin, potilas taas on vastuussa omasta elämästään.
 
Jos potilas päättää jatkaa psykoterapiaa, niin toisessa vaiheessa Koppin mukaan he tapaavat tiheämmin kuin avausvaiheessa.
 
(jatkuu)
 
4.9.2016 Lappeenrannassa