Terveydenhuollon menot kasvavat nopeammin kuin Suomen kansantalous
Terveydenhuollon menot kasvavat nopeammin kuin Suomen kansantalous – mitä terveydenhuollolle pitäisi tehdä? – kolmas kirjoitus aluevaalit
Vanhan historioitsijoiden anekdootin mukaan ensimmäiset suomalaiset tulivat tänne pohjoiseen Eurooppaan Etelä-Euroopasta veroja pakoon. Eipä onnistunut tulevilta sukupolvilta. Vitsin mukaan on olemassa kaksi asiaa, joita ei elämässä pääse pakoon. Toinen on kuolema, toinen verot. Pääosin verotuloilla maksetaan sosiaali- ja terveydenhuollon menot. Kymmenesosa väestöstä kuluttaa neljäviidesosaa sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista. Terveydenhuolto pidentää elinajan odotetta ehkä enimmillään 20 prosenttia. Kaikki vannovat sen nimeen, että ehkäisy on halvempaa kuin hoitaminen. Tupakka ja alkoholi selittävät yli 50 prosenttia kansalaisten terveyseroista. Jos ehkäistäisiin terveydenhuollon kustannuksia, niin terveyttä edistettäisiin. Kekomäki (2019): ” On arvioitu, että yli puolet, peräti 70 % kaikesta terveydenhuollon rahanmenosta joudutaan käyttämään vain jokapäiväisten väärien valintojen seurausten korjailuun ja siloitteluun. Summa on suurempi kuin kansantalouden kohuttu kestävyysvaje”.
Valkosen (2021) mukaan Suomen terveydenhuollon menot olivat vuonna 2019 yli 22 miljardia euroa vuodessa, siis 3983 euroa suomalaista kohti. Suomessa terveysmenot maksaa pääosin veronmaksaja – julkisen rahoituksen osuus vuonna 2019 oli 76.8 prosenttia (16.9 miljardia) ja yksityisen rahoituksen osuus 23.2 prosenttia (5.1 miljardia). Jokaista kansalaisen yhtä euroa kohti veroilla maksetaan 19 euroa terveydenhuollon kustannuksia. Valtiovarainministeriön arvion mukaan uusi soten hyvinvointialuemalli nostaa vielä kustannuksia vielä 6.4 miljardia vuodessa, siis noin 29 miljardia vuodessa. Jos lisätään edelliseen suoraan, niin nousee reilulla tonnilla per nuppi, noin 5200 euroa suomalaista kohti.
Jos Etelä-Karjalassa olisi vain yksi kunta, ei aluevaaleja eikä uutta aluehallintorakennetta tarvittaisi. Kaasalaisen mukaan (2019,234): ”Jos haluttaisiin päästä kuntapohjaiseen demokraattiseen malliin, pitäisi tehdä kuntarakenneuudistus. Kuntien pitäisi olla rakenneuudistuksen jälkeen sen kokoisia, että ne voisivat ylläpitää hyvin toimivaa sote-keskusta. Jotta saataisiin myös saumattomat hoitoketjut, olisi kunnat ja maakunnat sulautettava yhteen”. Kuntauudistus ei ole onnistunut sataan vuoteen, saa nähdä käykö tässä hyvinvointialue uudistuksessa yhtä kauan. Jos terveydenhuollon kokonaiskustannuksia halutaan hallita, niin Kekomäki kirjoittaa (2019, 215): ” Integroidun, mieluummin selvästi yli 50 000 kansalaista kattavan kokonaisuuden kokonaiskustannukset ovat määritettävissä Suomessa noin yhden prosentin tarkkuudella.”
Valkonen (2021) jatkaa, että terveydenhuoltomenot ovat kasvaneet viimeisen vuosikymmenen aikana tasaisesti 3–5 prosenttia vuosittain. Koronavuosi 2020 kasvatti niitä 4.9 prosenttia. Suomen terveydenhuoltomenot vuonna 2019 olivat bruttokansantuotteeseen (bkt) suhteutettuna 9.2 prosenttia. Ne ovat pienemmät kuin esimerkiksi Ruotsissa 10.9, Norjassa 10.5 tai Yhdysvalloissa 17 prosenttia. OECD:n maiden keskiarvo on 8.8 prosenttia. Suomen bruttokansantuote 2019 oli vain noin kolme prosenttia korkeampi kuin nousukauden lopussa 2008. BKT oli vuosina 2010–2019 keskimäärin 1.1 ( -1.4–3.2) eli vain kaksi kertaa edes kolme prosenttia. Asukasta kohden laskettuna kasvua ei tapahtunut lainkaan vuosina 2008–2019. (wikipedia 2.1.22). Eli syödään enemmän kuin tienataan, elämme siis velaksi. Lääketieteen grand old man Martti Kekomäki (2019, 197) toteaa: ” Yksikään kansantalouden erillinen menoerä ei voi loputtomasti kasvaa vaurautta nopeammin, saati kaksi kertaa bruttokansantuotetta nopeammin. Menot on sopeutettava tuloihin, ennemmin tai myöhemmin”.
Valkonen (2021) muistuttaa, että jo nyt Suomella on mittava julkisen talouden kestävyysvaje eli pitkän aikavälin rahoitusongelma. Valtion velka ylitti 100 miljardia vuonna 2016. Suomen luottoluokitus on laskenut AAA:sta AA+:aan, mikä myös vaikeuttaa velan hoitamista. Koronan aikana nykyhallitus otti hirveästi velkaa. Tätä kirjoitettaessa vuoden 2022 alussa Suomen valtionvelka on 134, 2 miljardia, josta ilmoittaa osuudekseni 24 244, 68 euroa (www.velkakello.fi). Osa vasemmistosta on väittänyt, ettei valtionvelasta tarvitse huolehtia. Se on eri juttu kuin tavallisen ihmisen velka. Suurin osa suomalaisista on sitä mieltä, että velka pitää hoitaa. Oli se omaa tai valtion. Suomalaiset ovat olleet tätä mieltä, jo siitä lähtien kun sotakorvauksia maksettiin, että velka täytyy maksaa. On totta, että melko suurella osalla kansalaisista on hämärtynyt idea siitä, mihin omat varat riittävät ja mihin eivät. Maksuhäiriömerkinnät ovat lisääntyneet erityisesti nuorilla ihmisillä, jotka eivät osaa oikein arvioida sitä, mihin tulot riittävät ja mihin eivät. Toisaalta on muistettava, että mitä tulee rahamäärien miettimiseen, niin ihminen ei erään arvion mukaan osaa miettiä kuin kolme kertaa palkkansa kokoisia summia.
Paulos (1989) kertoo kirjassaan miljoonan ja miljardin eron: Miljoonan sekunnin tikitykseen kuluu noin 11 ja puoli päivää, mutta miljardin sekunnin kulumiseen tarvitaan melkein 32 vuotta. Muistutuksena Suomen terveydenhuollon menot ovat 22 miljardia (2019) ja valtion velka 134 miljardia (2022). Viisi vuotta sitten ylitimme 100 miljardia, nyt 134 miljardia. Aika pitkään velka tikittää yhdessä Olkiluodon kanssa…
Jos se yhtään helpottaa, niin kaikki kehittyneet maat ovat saman ongelman edessä – terveydenhuoltomenot kasvavat nopeammin kuin kansantalous. Suurimmassa tuhlaajamaassa Yhdysvalloissa asiaa on koettu ratkaista pidemmän aikaa kuin Suomessa. Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) ihmettelevät, miksi markkinoiden ja kilpailun nimeen vannovassa taloudellisen kilpailun emämaassa ei terveydenhuollon kilpailu ole toiminut niin hyvin, että hyvät selviävät ja huonot tuottajat putoavat pois. Miksi terveydenhuollon kustannukset vain nousevat, vaikka ”kilpailua” pitäisi olla?
Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) ampuivat alas seuraavat hellityt terveydenhuollon hintojennousun selitykset: potilaat haluavat aina vain enemmän lääketieteellistä hoitoa. Parempi laatu tarkoittaisi muka myös suurempia kustannuksia. Teknologia muka nostaa kustannuksia. Ja yhdysvaltalaisten pahin pelko, että vain universaali terveysvakuutus, ensimmäisenä sen ottaneen Saksan mallin, olisi terveydenhuoltokustannusten hillitsemisen ainut ratkaisu. Jos sijoitettu rahamäärä olisi parhaan terveydenhuoltojärjestelmän tae, niin Yhdysvalloissa pitäisi olla maailman paras terveydenhuolto. Yhdysvallat on kuitenkin hyvin, hyvin kaukana maailman parhaasta terveydenhuollosta. Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) väittävät, että Yhdysvalloissa terveydenhuollon kilpailu tapahtuu aivan väärällä tasolla ja aivan väärissä asioissa. Siksi amerikkalainen terveydenhuolto ei pärjää vertaisarvioinnissa muuhun maailmaan verrattuna.
Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) kirjoittavat, että terveydenhuollon reformien vuosikymmenet eivät ole terveydenhuollon kustannuksia laskeneet. On yritetty ratkoa terveydenhuollon uudistuksilla yksittäisiä ongelmia: lääkkeiden ja uuden teknologian hintaa, tarpeetonta hallintoa, terveysvakuuttamattomien suurta määrää, ylihoidon ongelmia, kansalaisten vastuuta kustannuksista ja IT-teknologian hidasta omaksumista terveydenhuollossa. He lataavat, ettei mikään näistä ratkaisuista ole toiminut, eikä tule toimimaan. Ne ovat terveydenhuollon rahoitusongelman epätäydellisiä ratkaisuyrityksiä, jotka luovat uusia ongelmia. Ratkaisu on vain se, että kaikki terveydenhuollon osapuolet tähtäävät yhteiseen tavoitteeseen. Ei siis osaoptimointia, eikä yksittäisten toimijoiden kustannusten siirtämistä toisille nollasummapelin tapaan. He painottavat, että kaiken terveydenhuollon toiminnan tarkoituksena tulee olla arvon tuottaminen potilaalle. Se ja vain se.
Yhdysvalloissa terveydenhuollon vääränlainen kilpailu ei luo arvoa potilaalle (arvoa tuottava terveydenhuolto, value-based health care, VBHC), vaan terveydenhuollossa on vallalla vääränlainen kilpailu: se rapauttaa laatua, se synnyttää tehottomuutta, se luo liikaa turhaa kapasiteettia ja se nostaa terveydenhuollon hallinnon kustannuksia. Kukaan yksittäinen toimija (ei ahne lääkäri, ei ahne lääkefirma jne.) ei aiheuta terveydenhuollon hintojen nousua yksin, vaan kaikki terveydenhuollon toimijat yhdessä aiheuttavat hintojen nousun. Ei ole yhtä syyllistä, kaikkein vähiten terveydenhuollon etulinjan työntekijät. Jos terveydenhuollon prosessissa on vikaa, niin 95 prosenttia johtuu itse prosessista ja viisi prosenttia työntekijöistä.
Porterin ja Olmsted-Teisbergin (2006) mukaan nykyinen terveydenhuolto on samalla kertaa liian laaja, liian kapea ja liian paikallinen. Nykyinen terveydenhuolto tarjoaa kenelle tahansa sisään kävelevälle asiakkaalle mitä tahansa palvelua. Nykyinen terveydenhuolto tarjoaa hoitoepisodille vain tiettyä interventiota, eikä ota huomioon asiakkaan koko hoitopolkua. Nykyinen terveydenhuolto hyväksikäyttää vain paikallisia toimijoita, kun voisi etsiä keskittämisen etuja. Heidän mukaansa ainut keino oikeasti muuttaa terveydenhuoltoa on se, että kaikki sen osapuolet kilpailevat siitä, miten tuottaa oikeasti arvoa potilaalle koko potilaan hoitoketjun osalta. Potilaalle tuotettavalla arvolla kilpaileminen on positiivista-summapeliä, josta kaikki terveydenhuollon toimijat hyötyvät.
Brownlee (2007) kirjoittaa kuinka Amerikassa terveydenhuollon kustannuskriisiä yritettiin ratkaista lisäämällä lääkärikoulutuksen määrää. Ajateltiin, että lääkäripula oli syynä terveydenhuollon rahoituksen ongelmiin. 20 vuoden aikana koulutettiin 600 000 uutta lääkäriä, muttei terveydenhuollon rahoituksen ongelma lääkärikoulutusta lisäämällä ratkennut, vaan paheni. Lundberg (2000) kirjoitti, kuinka poliitikot ymmärsivät täysin väärin, mitä lääketieteessä tapahtuu. Ei tullut halvempia lääkärimaksuja, koska kuten Kekomäkikin (2019) toteaa, lääketiede ei käyttäydy samalla tavalla kuin muut markkinat. Lundberg kirjoittaa, että toimenpidelääkärit tekivät lisää toimenpiteitä, terveyskeskuslääkärit pyysivät helpommin seurantakäynnille ja yhä useampi lääkäreistä erikoistui, mikä nosti terveyspalvelujen kustannuksia. Tarkoituksena oli lisätä lääkäreitä perusterveydenhuoltoon, näin ei käynyt. Suomessa THL on ilmoittanut, että ainakin 1000 lääkäriä tarvitaan perusterveydenhuoltoon. On puhuttu jopa 4500:sta. Aika monelta ei-lääkäriystävältäni olen kuullut kommentin, että pitäisi kouluttaa lisää lääkäreitä. No, Suomessa on nyt ryhdytty kouluttamaan lisää lääkäreitä, mutta meillehän ei käy samalla tavalla kuin Amerikassa, eihän?
Kekomäki (2019) kirjoittaa kirjassaan ”Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin” (kirja pitäisi lahjoittaa kaikille aluevaltuustoon pääseville luettavaksi ja opeteltavaksi), että kliininen päätöksenteko on koko terveydenhuollon suurin kustannusajuri, jopa 70 % kustannuksista syntyy lääkäreiden kliinisistä päätöksistä. Mutta ovatko lääkäreiden päätökset vaikuttavia ja kustannusvaikuttavia? Kliinisessä päätöksenteossa sidotaan siis arviolta 70 prosenttia terveyssektorin kaikista voimavaroista. Mutta kuka pystyy arvioimaan, tekeekö lääkäri kustannustehokasta työtä? Porter- Olmsted-Teisberg (2006) muistuttavat kirjassaan, että lääkärit ovat kuuluisan pahamaineisia, kun heidän työtään arvostellaan.
Lääketieteen historiassa on kuitenkin lääkäreitä, jotka ovat pyrkineet kiinnittämään huomiota lääkäreiden parempaan työn laatuun. Heille ei ole yleensä käynyt hyvin. He ovat sanoneet, etteivät lääkärit tunne alansa kirjallisuutta riittävän hyvin, he eivät ymmärrä lukemiaan artikkeleita riittävän hyvin ja he sanovat, etteivät he osaa riittävän hyvin ammattiaan. Kekomäki (2019) kirjoittaa kirjassaan, että lääkärityön arviointi on vaikeaa. Tohtoriteatteria pyörittävää valelääkäriä on vaikea tunnistaa edes alan ammattilaisen. Kokemäki muistuttaa 1700-luvun Voltairen sanoja lääkärintyöstä: lääkärin tehtävä on viihdyttää potilasta sillä aikaa kun luonto parantaa hänet.
Martti Kekomäki (2019) kertoo kuinka yli 100 vuotta sitten bostonilainen kirurgi Ernest Amory Codman sanoi, että omien hoitotulosten tunteminen on keskeistä lääkärin ammattitaidon kehittämisessä. Codman sai lopulta potkut työpaikaltaan. Sekä Kekomäki (2019) että Brownlee (2007) kertovat lääkäristä nimeltä Jack Wennberg. Hän ihmetteli, kun hänen “terve” potilaansa kuoli röntgenkuvauksiin. Wennberg sai tutkimuksissaan selville, että Orabilex-lääke, jota käytettiin sappikivien kuvaamiseen, aiheutti potilaiden kuolemia. Häntä ei uskonut omat esimiehet eikä Amerikan lääkevirasto FDA eikä kyseinen lääkefirma. Vasta suora yhteys senaattori Humpreyhin sai asian eteenpäin ja lopulta lääkefirma veti lääkkeen pois markkinoilta. Lääkkeen, johon oli kuollut tuhansia ihmisiä.
Wennberg ryhtyi ihmettelemään myös sitä, miksi hänen pienellä asuinalueellaan Amerikassa oli esimerkiksi leikkauksissa niin suuria eroja, vaikka alueella oli suhteellisen samanlainen väestöpohja. Joillakin alueilla leikattiin jopa kymmenen kertaa enemmän nielurisoja kuin muualla. Sama ongelma koski yli kymmentä muutakin leikkausta. Kollegat eivät ilahtuneet -pikemminkin raivostuivat - Wennbergin ajatuksesta tutkia terveydenhuoltojärjestelmää kunnolla. Wennberg jätti Vermontin yliopiston, kun häneltä vietiin ajatustensa vuoksi tutkimuksen tekemisen edellytykset ja hän otti vastaan palkattoman työn Harvardista. Wennberg jätti tieteen historiaan nimensä Science-lehden artikkelilla 1973 (artikkeli ei kelvannut lääketieteellisiin lehtiin). Tämä terveydenhuoltojärjestelmien tutkija (jota on verrattu terveydenhuoltojärjestelmien tutkijana Kolumbukseen) selvitti, miksi lääkärit hoitavat niin eri tavalla eri paikoissa, vaikka on olemassa yleiset Käypä Hoito-suositukset ja näyttöön perustuva lääketiede. Hänen käsitteensä ” small area variation”(pienaluevaihtelu) ei koskenut pelkästään lääkäreitä, vaan samaa käyttäytymistä havaittiin myöhemmin myös verotuksen ja sosiaalivakuutuksen piirissä työskentelevillä. Ammatillinen epävarmuus aiheuttaa sen, että eri työntekijät työskentelevät eri tavalla ja työntekijöiden työnlaadussa on kymmenkertaisia eroja. Aikanaan Imatralla leikkaustoimintaa harjoittaneessa Honkaharjun sairaalassa tehtiin Wennbergin kritisoimia kohdunpoistoja alueellisesti selvästi enemmän kuin muualla Suomessa.
On aivan selvää, ettei Etelä-Karjalan maakunnassa voi olla kuin yksi keskussairaala, johon on erikoissairaanhoidon resurssit laitettava. Kekomäki (2019, 55) kirjoittaa sen suoraan ” Keskittäminen parantaa terveydenhuollon laatua”. Tiedetään Suomen kokemuksista, että jos erikoislääkärit vähenevät keskussairaalasta, niin sen on vaikea saada lähteneitä lääkäreitä takaisin. Etelä-Karjalassa on vain 130 000 ihmistä. 50 000 asukkaan kuntia on vain yksi. Kekomäki jatkaa, että rutiinileikkausten jälkeen on Suomessa jopa kuusinkertaisia eroja leikkausten komplikaatioissa. On helpompaa siirtää kansalaisia hoitopaikkoihin, vaikka kaemmaksikin, jossa tiettyä toimenpidettä tehdään riittävästi kuin pitää kustannustehotonta terveydenhuollon yksikköä, niin kivalta kuin sen poliittinen lupaaminen tuntuisikin.
Kekomäki (2004) kirjoitti optimistisesti, että pian perusterveydenhuollossa on rakenteinen kirjaaminen, jonka avulla terveydenhuoltojärjestelmän toimivuutta voidaan tutkia. Sama mies kirjoittaa lähes kaksikymmentä vuotta myöhemmin (2019), että suurin osa, jopa puolet, perusterveydenhuollon kirjaamisista on puutteellisia. Ei ole diagnoosia edes, muusta nyt puhumattakaan. Kekomäki (2019) muistuttaa: ”Ilman yksityiskohtaista sairauskertomustietoa kansalaisen riskin ja sen kautta hänen kapitaatiosummansa määrittely on käytännössä mahdotonta”. Miten sitten määritellään sosiaalivakuutuksen riski, jos ei ole edes perustietoja? Noppaa heittämällä? Arvaamalla? Aikanaan kun budjetteja laadittiin sen perusteella, kuinka monta hoitopäivää oli ollut edellisenä vuonna, niin tapahtui seuraavaa. Olin psykiatrisen akuuttiosaston lääkärinä ja hoidin potilaita heidän tautinsa mukaan, enkä hoitopäiviä. Ylilääkäri tuli sanomaan, että potilaiden pitäisi nyt olla pidempään osastolla, kun budjetti menee pieleen. Voidaan joutua loppuvuodesta, vaikka lomauttamaan työntekijöitä, jos jatkat samaan tahtiin.
Laatuguru Deming muotoili aikanaan: Mitä ei voi mitata, sitä ei voi hallita, mitä ei voi hallita, sitä ei voi johtaa. Terveydenhuollossa on runsaasti erilaisia tilastoja, mutta niiden hyödyntäminen on vaikeaa ja on tehty vaikeaksi. Ei ole ajankohtaista tietoa käytettävissä ja tiedon hakeminen kiireisen työn lomassa on melko haasteellista. Monestakin syystä.
Eksotessakin tilastojen saaminen on vaikeaa, sosiaalipuolen tilastojen erityisen vaikeaa. Sosiaalipuolella rakenteista kirjaamista ja tilastointia harjoitellaan vielä enemmän kuin terveyspuolella. Kaikkien sosiaalihuollon yksiköiden ei tarvitse liittyä Kantaan ennen kuin vasta muutaman vuoden kuluttua, kun terveydenhuollon yksiköiden piti jo ajat sitten liittyä. Joku voisi kysyä miksi sosiaalipuolen organisaation vasta sitten? Ovatko ne hitaita oppimaan? Ovatko ne hitaita toimimaan? Missä ongelma on? Kekomäki (2019) kertoo kirjassaan poliittisesta sekoilusta, että oli aika, kun lääkekustannukset piti terveydenhuollon yksikön maksaa itse, kun sosiaalipuolen yksikkö saattoi lähettää ne Kelan korvattavaksi. Kekomäki vitsailee, että yön pimeinä tunteina nähtiin kunnanisien muuttavan yksiköiden kylttejä sosiaalihuollon yksiköiksi. Tässä kirjoituksessa ei käsitellä ollenkaan sosiaalipuolen talousasioita.
Soteuudistuksessa puhutaan vertikaalisesta ja horisontaalisesta integraatiosta. Ensin mainittu tarkoittaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota ja jälkimmäinen terveydenhuollon ja sosiaalihuollon integraatiota. Vertikaalinen integraatio on toiminut jotenkin. Ongelma on päivystykset, kun perusterveydenhuollosta jätettiin kiireellisen vastaanoton ( KIVA) – ajat vähille ja päivystykset keskitettiin, niin Eksoten somaattinen päivystys alkoi tukkeutua. Kaikille ihmisille ei ole ehkä selvinnyt, kuinka tärkeä on terveyslääkärin ja potilaan pitkäaikaissuhde. Se säästää kaikkien aikaa ja energiaa. Erittäin pitkäaikainen terveyskeskuslääkäri on painonsa arvoinen kultaa. Heitä on Etelä-Karjalassa monta hyvää ammattilaista. Taitava terveyskeskuslääkäri säästää koko hyvinvointialueelle paljon rahaa. Hän ei tarvitse tuntemansa potilaan kohdalla esiselvittelyjä, hän voi suoraan keskittyä sillä kerralla esillä olevaan asiaan. Vaihtuva ostopalvelulääkäri ei pysty eikä kykene tuohon, on myös yleensä vielä paljon kalliimpi ja erittäin harvoin taitavampi kuin pitkään terveyskeskustyötä tehnyt lääkäri.
Olen ollut kolmekymmenvuotisen lääkärinurani aikana yhden kerran työpaikassa, jossa näkyi, että kuinka monta potilasta kukin lääkäri on ottanut vastaan, kuinka monta röntgen- ja laboratoriotutkimusta on pyytänyt. Kaikkien lääkäreiden tulokset olivat näkyvillä Juha Metson johtamassa Lappeenrannan terveyskeskuksessa 1980-luvulla.
Jälkimmäinen integraatio toteutettiin Eksotessa innovatiivisesti sosiaali- ja terveyspuoli yhdistettiin. Lasten ja nuorten puolella näyttää psykiatrian ja sosiaalipuolen yhdistämisestä olleen jotakin vaikuttavuushyötyä. Mutta psykiatrialla on huomattu, että psykiatrian kehitys on taantunut horisontaalisen integraation toteuttamisen jälkeen. Kekomäki (2019) kuitenkin luottaa horisontaaliseen integraatioon: ” se kymmenesosa väestöstä, joka tarvitsee paljon sekä terveys- että sosiaalisektorin palveluita pärjätäkseen omassa elämässään, sitoo neljä viidesosaa kaikista hyvinvointiin kohdistettavista kustannuksista”. Kekomäki alleviivaa, että lattiatason horisontaalista integraatiota. Toisaalla Kekomäki puhuu hoidon ja hoivan eroista. Osaamaton lääkäri medikalisoi hoivan tarvetta. Ehkä sosiaalisia ongelmia psykiatrisoidaan, jotta heille saadaan tarjolla olemattoman hoivan sijaan hoitoa, josta heillä ei ole kykyä hyötyä. Tilanne varmasti turhauttaa kaikkia osapuolia.
Monet vannovat nyt aluevaaleissa perusterveydenhuollon ja mielenterveyspalvelujen nimeen. Aikuispsykiatrialla on ollut sisäilmaongelmaiset tilat vuosikausia sekä avohoidossa että laitoshoidossa, joten tämä kuuluu siihen sarjaan ”poliittiset juhlapuheet”. Esimerkiksi rakennus, jossa työskentelen, sai purkutuomion vuonna 2011, mutta on vahvasti pystyssä yli kymmenen vuotta myöhemmin. En kykene olemaan tilassa kuin pari päivää viikossa. Päihdehuoltoon on vuosikausia pahasti homeessa olleen Pajarilan tilalle tulossa uusi rakennus. Mutta on kivaa kun mielenterveys- ja päihdetyötä arvostetaan – ihan samalla tavalla kuin hoitajien palkankorotuksia.
Monella Etelä-Karjalan kunnalla oli jo ennen koronaa suuria taloudellisia vaikeuksia, alijäämäiset kuntien budjetit pelastettiin nykyhallituksen ottamalla suurella velalla. Ei ole näköpiirissä mitään, mikä merkittävästi parantaisi kuntien taloudellista tulosta. Nytkin aluevaaliehdokkaat antavat leväperäisiä lupauksia siitä, mitä kaikkea he tulevat äänestäjilleen järjestämään. Minä ei aio sortua sellaiseen epärehellisyyteen, että lupaan jotain, mitä en pysty pitämään. Olen silloin mieluummin lupaamatta mitään. Niin olen aina toiminut. Aina siitä ei ole pidetty, mutta silloin voi nukkua yönsä paremmin, eikä tarvitse vilkuilla menneisyyden peruutuspeiliin.
Mutta takaisin otsikkoon? Miten sitten Etelä-Karjalan tulevan hyvinvointialueen kustannuskehitys pidetään aisoissa?
Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) kirjoittavat, että terveydenhuolto on törmäyskurssilla potilastarpeiden ja taloudellisen todellisuuden kanssa. Ilman merkittäviä muutoksia, ongelmien suuruus vain pahenee. Terveydenhuollon rakenne (design) määrittää kustannuksista ainakin 75 prosenttia. Tulevan hyvinvointialueen hallintosääntö on paljon panttina. Nyt olisi mahdollisuus muodostaa Eksote 2.0 ja yhdistää alueen kaikki julkiset ja yksityiset voimat. Tämä vaatisi sitä, että vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio toteutuisi huomattavasti nykyistä paremmin. Olisi mahdollista poistaa kokonaan raja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon väliltä, vaikka se muuta maata pidemmällä Etelä-Karjalassa onkin. Aikanaan kunnille annettiin vastuu järjestää sosiaali- ja terveyspalvelut alueellaan ja lähipalveluina. Meillä on nyt siksi hyvinvointialuevaalit, ettei se onnistunut. Ei kannata tehdä ”kuntaorganisaatiota hyvinvointialueille”.
Horisontaalinen integraatio vaatisi lattiatason integraation huomattavaa parantamista. Sosiaalihuollon ”valtionsalaisuuksista” tulisi päästä pois, vaikka lakimuutoksin. Jos olisi integraatioalusta, johon yhdistyisi TE-toimiston, Typin, Kelan, sosiaalitoimen ja terveydenhuollon tiedot, niin tiedollajohtamisesta voisi alkaa oikeasti haaveilla. Tällä tavalla oikeasti niiden kymmenen prosentin, jotka kuluttavat neljä viidesosaa sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista, voitaisiin kohdentaa vaikuttavia ja kustannusvaikuttavia interventioita.
Arvoa tuottava terveydenhuolto, tai hyvinvointihuolto on minunkin mielestäni se mahdollisuus. PREMit ja PROMit, PYLLyt ja muut vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden mittarit olisi otettava laajemmin käyttöön. Työntekijöillä ja päättäjillä pitäisi olla selkeämpi näkemys siitä, mitä tarkoittaa rajahyöty, vaihtoehtokustannukset ja kustannusvaikuttavuus yksikkö- ja kokonaiskustannuksina. Ainoastaan hyvinvointijärjestelmää tutkimalla voi omaa toimintaa kehittää. LUT:n kanssa olisi yhteistyötä lisättävä, osaamista tieteentekemiseen löytyy ihan vierestä.
Hyvinvointialueelle valittavilla poliittisilta päättäjiltä vaaditaan melkoista osaamista, jos ei ole vain tarkoitus istua mukana hyvässä seurassa. Vaaditaan aika paljon paneutumista, lukemista, osaamista ja sitoutumista. Tai voi tietysti olla samaa mieltä kuin vieressä istuva päättäjä, kun ei ymmärrä mistä on kysymys, eikä ääneen viitsi kysyä eikä esittää niitä kuuluisia tyhmiä kysymyksiä. Eräät poliittiset ryhmittymät ovat perustelleet aluevaaleja sillä, että kansalaisvaikuttaminen paranee, kun kansalaiset voivat suoraan valita edustajansa sinne. Nythän esimerkiksi sairaanhoitopiirin poliittisissa hallintoelimissä on puolueiden valitsemat ehdokkaat.
Onnea kaikille aluevaaleihin ehdolla oleville! Ja toivon, että mahdollisimman moni menisi äänestämään tässä Suomen suurimmassa hallinnollisessa muutoksessa kautta koko itsenäisen Suomen historian. Todella paljosta sosiaali- ja terveydenhuollosta päätetään jatkossa aluehallintoelimissä.
Lappeenrannassa 2.1.2022
Referenssit:
- Brownlee S, Overtreated - why too much medicine is making us sicker and poorer ( 2007)
- Kaasalainen S, Sote-hallinnon himmeleissä – demokratian ja sote-uudistuksen vaikea liitto (2019)
- Kekomäki M, Onko terveystarpeilla tärkeysjärjestystä? Kirjassa Mäntyranta T ym, Terveyspalveluiden suunnittelu (2004)
- Kekomäki M, Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin (2019)
- Lundberg G, Severed Trust – Why American Medicine Hasn´t Been Fixed (2000)
- Paulos JA, Innumerancy (1989)
- Porter M, Olmsted-Teisberg E, Redefining Health Care – Creating Value-Based Competition on Results, (2006)
- Valtonen V, Terveysmenopotti paisuu, Nykypäivä, 4/2021.
- www.velkakello.fi (2.1.2021)
Vanhan historioitsijoiden anekdootin mukaan ensimmäiset suomalaiset tulivat tänne pohjoiseen Eurooppaan Etelä-Euroopasta veroja pakoon. Eipä onnistunut tulevilta sukupolvilta. Vitsin mukaan on olemassa kaksi asiaa, joita ei elämässä pääse pakoon. Toinen on kuolema, toinen verot. Pääosin verotuloilla maksetaan sosiaali- ja terveydenhuollon menot. Kymmenesosa väestöstä kuluttaa neljäviidesosaa sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista. Terveydenhuolto pidentää elinajan odotetta ehkä enimmillään 20 prosenttia. Kaikki vannovat sen nimeen, että ehkäisy on halvempaa kuin hoitaminen. Tupakka ja alkoholi selittävät yli 50 prosenttia kansalaisten terveyseroista. Jos ehkäistäisiin terveydenhuollon kustannuksia, niin terveyttä edistettäisiin. Kekomäki (2019): ” On arvioitu, että yli puolet, peräti 70 % kaikesta terveydenhuollon rahanmenosta joudutaan käyttämään vain jokapäiväisten väärien valintojen seurausten korjailuun ja siloitteluun. Summa on suurempi kuin kansantalouden kohuttu kestävyysvaje”.
Valkosen (2021) mukaan Suomen terveydenhuollon menot olivat vuonna 2019 yli 22 miljardia euroa vuodessa, siis 3983 euroa suomalaista kohti. Suomessa terveysmenot maksaa pääosin veronmaksaja – julkisen rahoituksen osuus vuonna 2019 oli 76.8 prosenttia (16.9 miljardia) ja yksityisen rahoituksen osuus 23.2 prosenttia (5.1 miljardia). Jokaista kansalaisen yhtä euroa kohti veroilla maksetaan 19 euroa terveydenhuollon kustannuksia. Valtiovarainministeriön arvion mukaan uusi soten hyvinvointialuemalli nostaa vielä kustannuksia vielä 6.4 miljardia vuodessa, siis noin 29 miljardia vuodessa. Jos lisätään edelliseen suoraan, niin nousee reilulla tonnilla per nuppi, noin 5200 euroa suomalaista kohti.
Jos Etelä-Karjalassa olisi vain yksi kunta, ei aluevaaleja eikä uutta aluehallintorakennetta tarvittaisi. Kaasalaisen mukaan (2019,234): ”Jos haluttaisiin päästä kuntapohjaiseen demokraattiseen malliin, pitäisi tehdä kuntarakenneuudistus. Kuntien pitäisi olla rakenneuudistuksen jälkeen sen kokoisia, että ne voisivat ylläpitää hyvin toimivaa sote-keskusta. Jotta saataisiin myös saumattomat hoitoketjut, olisi kunnat ja maakunnat sulautettava yhteen”. Kuntauudistus ei ole onnistunut sataan vuoteen, saa nähdä käykö tässä hyvinvointialue uudistuksessa yhtä kauan. Jos terveydenhuollon kokonaiskustannuksia halutaan hallita, niin Kekomäki kirjoittaa (2019, 215): ” Integroidun, mieluummin selvästi yli 50 000 kansalaista kattavan kokonaisuuden kokonaiskustannukset ovat määritettävissä Suomessa noin yhden prosentin tarkkuudella.”
Valkonen (2021) jatkaa, että terveydenhuoltomenot ovat kasvaneet viimeisen vuosikymmenen aikana tasaisesti 3–5 prosenttia vuosittain. Koronavuosi 2020 kasvatti niitä 4.9 prosenttia. Suomen terveydenhuoltomenot vuonna 2019 olivat bruttokansantuotteeseen (bkt) suhteutettuna 9.2 prosenttia. Ne ovat pienemmät kuin esimerkiksi Ruotsissa 10.9, Norjassa 10.5 tai Yhdysvalloissa 17 prosenttia. OECD:n maiden keskiarvo on 8.8 prosenttia. Suomen bruttokansantuote 2019 oli vain noin kolme prosenttia korkeampi kuin nousukauden lopussa 2008. BKT oli vuosina 2010–2019 keskimäärin 1.1 ( -1.4–3.2) eli vain kaksi kertaa edes kolme prosenttia. Asukasta kohden laskettuna kasvua ei tapahtunut lainkaan vuosina 2008–2019. (wikipedia 2.1.22). Eli syödään enemmän kuin tienataan, elämme siis velaksi. Lääketieteen grand old man Martti Kekomäki (2019, 197) toteaa: ” Yksikään kansantalouden erillinen menoerä ei voi loputtomasti kasvaa vaurautta nopeammin, saati kaksi kertaa bruttokansantuotetta nopeammin. Menot on sopeutettava tuloihin, ennemmin tai myöhemmin”.
Valkonen (2021) muistuttaa, että jo nyt Suomella on mittava julkisen talouden kestävyysvaje eli pitkän aikavälin rahoitusongelma. Valtion velka ylitti 100 miljardia vuonna 2016. Suomen luottoluokitus on laskenut AAA:sta AA+:aan, mikä myös vaikeuttaa velan hoitamista. Koronan aikana nykyhallitus otti hirveästi velkaa. Tätä kirjoitettaessa vuoden 2022 alussa Suomen valtionvelka on 134, 2 miljardia, josta ilmoittaa osuudekseni 24 244, 68 euroa (www.velkakello.fi). Osa vasemmistosta on väittänyt, ettei valtionvelasta tarvitse huolehtia. Se on eri juttu kuin tavallisen ihmisen velka. Suurin osa suomalaisista on sitä mieltä, että velka pitää hoitaa. Oli se omaa tai valtion. Suomalaiset ovat olleet tätä mieltä, jo siitä lähtien kun sotakorvauksia maksettiin, että velka täytyy maksaa. On totta, että melko suurella osalla kansalaisista on hämärtynyt idea siitä, mihin omat varat riittävät ja mihin eivät. Maksuhäiriömerkinnät ovat lisääntyneet erityisesti nuorilla ihmisillä, jotka eivät osaa oikein arvioida sitä, mihin tulot riittävät ja mihin eivät. Toisaalta on muistettava, että mitä tulee rahamäärien miettimiseen, niin ihminen ei erään arvion mukaan osaa miettiä kuin kolme kertaa palkkansa kokoisia summia.
Paulos (1989) kertoo kirjassaan miljoonan ja miljardin eron: Miljoonan sekunnin tikitykseen kuluu noin 11 ja puoli päivää, mutta miljardin sekunnin kulumiseen tarvitaan melkein 32 vuotta. Muistutuksena Suomen terveydenhuollon menot ovat 22 miljardia (2019) ja valtion velka 134 miljardia (2022). Viisi vuotta sitten ylitimme 100 miljardia, nyt 134 miljardia. Aika pitkään velka tikittää yhdessä Olkiluodon kanssa…
Jos se yhtään helpottaa, niin kaikki kehittyneet maat ovat saman ongelman edessä – terveydenhuoltomenot kasvavat nopeammin kuin kansantalous. Suurimmassa tuhlaajamaassa Yhdysvalloissa asiaa on koettu ratkaista pidemmän aikaa kuin Suomessa. Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) ihmettelevät, miksi markkinoiden ja kilpailun nimeen vannovassa taloudellisen kilpailun emämaassa ei terveydenhuollon kilpailu ole toiminut niin hyvin, että hyvät selviävät ja huonot tuottajat putoavat pois. Miksi terveydenhuollon kustannukset vain nousevat, vaikka ”kilpailua” pitäisi olla?
Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) ampuivat alas seuraavat hellityt terveydenhuollon hintojennousun selitykset: potilaat haluavat aina vain enemmän lääketieteellistä hoitoa. Parempi laatu tarkoittaisi muka myös suurempia kustannuksia. Teknologia muka nostaa kustannuksia. Ja yhdysvaltalaisten pahin pelko, että vain universaali terveysvakuutus, ensimmäisenä sen ottaneen Saksan mallin, olisi terveydenhuoltokustannusten hillitsemisen ainut ratkaisu. Jos sijoitettu rahamäärä olisi parhaan terveydenhuoltojärjestelmän tae, niin Yhdysvalloissa pitäisi olla maailman paras terveydenhuolto. Yhdysvallat on kuitenkin hyvin, hyvin kaukana maailman parhaasta terveydenhuollosta. Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) väittävät, että Yhdysvalloissa terveydenhuollon kilpailu tapahtuu aivan väärällä tasolla ja aivan väärissä asioissa. Siksi amerikkalainen terveydenhuolto ei pärjää vertaisarvioinnissa muuhun maailmaan verrattuna.
Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) kirjoittavat, että terveydenhuollon reformien vuosikymmenet eivät ole terveydenhuollon kustannuksia laskeneet. On yritetty ratkoa terveydenhuollon uudistuksilla yksittäisiä ongelmia: lääkkeiden ja uuden teknologian hintaa, tarpeetonta hallintoa, terveysvakuuttamattomien suurta määrää, ylihoidon ongelmia, kansalaisten vastuuta kustannuksista ja IT-teknologian hidasta omaksumista terveydenhuollossa. He lataavat, ettei mikään näistä ratkaisuista ole toiminut, eikä tule toimimaan. Ne ovat terveydenhuollon rahoitusongelman epätäydellisiä ratkaisuyrityksiä, jotka luovat uusia ongelmia. Ratkaisu on vain se, että kaikki terveydenhuollon osapuolet tähtäävät yhteiseen tavoitteeseen. Ei siis osaoptimointia, eikä yksittäisten toimijoiden kustannusten siirtämistä toisille nollasummapelin tapaan. He painottavat, että kaiken terveydenhuollon toiminnan tarkoituksena tulee olla arvon tuottaminen potilaalle. Se ja vain se.
Yhdysvalloissa terveydenhuollon vääränlainen kilpailu ei luo arvoa potilaalle (arvoa tuottava terveydenhuolto, value-based health care, VBHC), vaan terveydenhuollossa on vallalla vääränlainen kilpailu: se rapauttaa laatua, se synnyttää tehottomuutta, se luo liikaa turhaa kapasiteettia ja se nostaa terveydenhuollon hallinnon kustannuksia. Kukaan yksittäinen toimija (ei ahne lääkäri, ei ahne lääkefirma jne.) ei aiheuta terveydenhuollon hintojen nousua yksin, vaan kaikki terveydenhuollon toimijat yhdessä aiheuttavat hintojen nousun. Ei ole yhtä syyllistä, kaikkein vähiten terveydenhuollon etulinjan työntekijät. Jos terveydenhuollon prosessissa on vikaa, niin 95 prosenttia johtuu itse prosessista ja viisi prosenttia työntekijöistä.
Porterin ja Olmsted-Teisbergin (2006) mukaan nykyinen terveydenhuolto on samalla kertaa liian laaja, liian kapea ja liian paikallinen. Nykyinen terveydenhuolto tarjoaa kenelle tahansa sisään kävelevälle asiakkaalle mitä tahansa palvelua. Nykyinen terveydenhuolto tarjoaa hoitoepisodille vain tiettyä interventiota, eikä ota huomioon asiakkaan koko hoitopolkua. Nykyinen terveydenhuolto hyväksikäyttää vain paikallisia toimijoita, kun voisi etsiä keskittämisen etuja. Heidän mukaansa ainut keino oikeasti muuttaa terveydenhuoltoa on se, että kaikki sen osapuolet kilpailevat siitä, miten tuottaa oikeasti arvoa potilaalle koko potilaan hoitoketjun osalta. Potilaalle tuotettavalla arvolla kilpaileminen on positiivista-summapeliä, josta kaikki terveydenhuollon toimijat hyötyvät.
Brownlee (2007) kirjoittaa kuinka Amerikassa terveydenhuollon kustannuskriisiä yritettiin ratkaista lisäämällä lääkärikoulutuksen määrää. Ajateltiin, että lääkäripula oli syynä terveydenhuollon rahoituksen ongelmiin. 20 vuoden aikana koulutettiin 600 000 uutta lääkäriä, muttei terveydenhuollon rahoituksen ongelma lääkärikoulutusta lisäämällä ratkennut, vaan paheni. Lundberg (2000) kirjoitti, kuinka poliitikot ymmärsivät täysin väärin, mitä lääketieteessä tapahtuu. Ei tullut halvempia lääkärimaksuja, koska kuten Kekomäkikin (2019) toteaa, lääketiede ei käyttäydy samalla tavalla kuin muut markkinat. Lundberg kirjoittaa, että toimenpidelääkärit tekivät lisää toimenpiteitä, terveyskeskuslääkärit pyysivät helpommin seurantakäynnille ja yhä useampi lääkäreistä erikoistui, mikä nosti terveyspalvelujen kustannuksia. Tarkoituksena oli lisätä lääkäreitä perusterveydenhuoltoon, näin ei käynyt. Suomessa THL on ilmoittanut, että ainakin 1000 lääkäriä tarvitaan perusterveydenhuoltoon. On puhuttu jopa 4500:sta. Aika monelta ei-lääkäriystävältäni olen kuullut kommentin, että pitäisi kouluttaa lisää lääkäreitä. No, Suomessa on nyt ryhdytty kouluttamaan lisää lääkäreitä, mutta meillehän ei käy samalla tavalla kuin Amerikassa, eihän?
Kekomäki (2019) kirjoittaa kirjassaan ”Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin” (kirja pitäisi lahjoittaa kaikille aluevaltuustoon pääseville luettavaksi ja opeteltavaksi), että kliininen päätöksenteko on koko terveydenhuollon suurin kustannusajuri, jopa 70 % kustannuksista syntyy lääkäreiden kliinisistä päätöksistä. Mutta ovatko lääkäreiden päätökset vaikuttavia ja kustannusvaikuttavia? Kliinisessä päätöksenteossa sidotaan siis arviolta 70 prosenttia terveyssektorin kaikista voimavaroista. Mutta kuka pystyy arvioimaan, tekeekö lääkäri kustannustehokasta työtä? Porter- Olmsted-Teisberg (2006) muistuttavat kirjassaan, että lääkärit ovat kuuluisan pahamaineisia, kun heidän työtään arvostellaan.
Lääketieteen historiassa on kuitenkin lääkäreitä, jotka ovat pyrkineet kiinnittämään huomiota lääkäreiden parempaan työn laatuun. Heille ei ole yleensä käynyt hyvin. He ovat sanoneet, etteivät lääkärit tunne alansa kirjallisuutta riittävän hyvin, he eivät ymmärrä lukemiaan artikkeleita riittävän hyvin ja he sanovat, etteivät he osaa riittävän hyvin ammattiaan. Kekomäki (2019) kirjoittaa kirjassaan, että lääkärityön arviointi on vaikeaa. Tohtoriteatteria pyörittävää valelääkäriä on vaikea tunnistaa edes alan ammattilaisen. Kokemäki muistuttaa 1700-luvun Voltairen sanoja lääkärintyöstä: lääkärin tehtävä on viihdyttää potilasta sillä aikaa kun luonto parantaa hänet.
Martti Kekomäki (2019) kertoo kuinka yli 100 vuotta sitten bostonilainen kirurgi Ernest Amory Codman sanoi, että omien hoitotulosten tunteminen on keskeistä lääkärin ammattitaidon kehittämisessä. Codman sai lopulta potkut työpaikaltaan. Sekä Kekomäki (2019) että Brownlee (2007) kertovat lääkäristä nimeltä Jack Wennberg. Hän ihmetteli, kun hänen “terve” potilaansa kuoli röntgenkuvauksiin. Wennberg sai tutkimuksissaan selville, että Orabilex-lääke, jota käytettiin sappikivien kuvaamiseen, aiheutti potilaiden kuolemia. Häntä ei uskonut omat esimiehet eikä Amerikan lääkevirasto FDA eikä kyseinen lääkefirma. Vasta suora yhteys senaattori Humpreyhin sai asian eteenpäin ja lopulta lääkefirma veti lääkkeen pois markkinoilta. Lääkkeen, johon oli kuollut tuhansia ihmisiä.
Wennberg ryhtyi ihmettelemään myös sitä, miksi hänen pienellä asuinalueellaan Amerikassa oli esimerkiksi leikkauksissa niin suuria eroja, vaikka alueella oli suhteellisen samanlainen väestöpohja. Joillakin alueilla leikattiin jopa kymmenen kertaa enemmän nielurisoja kuin muualla. Sama ongelma koski yli kymmentä muutakin leikkausta. Kollegat eivät ilahtuneet -pikemminkin raivostuivat - Wennbergin ajatuksesta tutkia terveydenhuoltojärjestelmää kunnolla. Wennberg jätti Vermontin yliopiston, kun häneltä vietiin ajatustensa vuoksi tutkimuksen tekemisen edellytykset ja hän otti vastaan palkattoman työn Harvardista. Wennberg jätti tieteen historiaan nimensä Science-lehden artikkelilla 1973 (artikkeli ei kelvannut lääketieteellisiin lehtiin). Tämä terveydenhuoltojärjestelmien tutkija (jota on verrattu terveydenhuoltojärjestelmien tutkijana Kolumbukseen) selvitti, miksi lääkärit hoitavat niin eri tavalla eri paikoissa, vaikka on olemassa yleiset Käypä Hoito-suositukset ja näyttöön perustuva lääketiede. Hänen käsitteensä ” small area variation”(pienaluevaihtelu) ei koskenut pelkästään lääkäreitä, vaan samaa käyttäytymistä havaittiin myöhemmin myös verotuksen ja sosiaalivakuutuksen piirissä työskentelevillä. Ammatillinen epävarmuus aiheuttaa sen, että eri työntekijät työskentelevät eri tavalla ja työntekijöiden työnlaadussa on kymmenkertaisia eroja. Aikanaan Imatralla leikkaustoimintaa harjoittaneessa Honkaharjun sairaalassa tehtiin Wennbergin kritisoimia kohdunpoistoja alueellisesti selvästi enemmän kuin muualla Suomessa.
On aivan selvää, ettei Etelä-Karjalan maakunnassa voi olla kuin yksi keskussairaala, johon on erikoissairaanhoidon resurssit laitettava. Kekomäki (2019, 55) kirjoittaa sen suoraan ” Keskittäminen parantaa terveydenhuollon laatua”. Tiedetään Suomen kokemuksista, että jos erikoislääkärit vähenevät keskussairaalasta, niin sen on vaikea saada lähteneitä lääkäreitä takaisin. Etelä-Karjalassa on vain 130 000 ihmistä. 50 000 asukkaan kuntia on vain yksi. Kekomäki jatkaa, että rutiinileikkausten jälkeen on Suomessa jopa kuusinkertaisia eroja leikkausten komplikaatioissa. On helpompaa siirtää kansalaisia hoitopaikkoihin, vaikka kaemmaksikin, jossa tiettyä toimenpidettä tehdään riittävästi kuin pitää kustannustehotonta terveydenhuollon yksikköä, niin kivalta kuin sen poliittinen lupaaminen tuntuisikin.
Kekomäki (2004) kirjoitti optimistisesti, että pian perusterveydenhuollossa on rakenteinen kirjaaminen, jonka avulla terveydenhuoltojärjestelmän toimivuutta voidaan tutkia. Sama mies kirjoittaa lähes kaksikymmentä vuotta myöhemmin (2019), että suurin osa, jopa puolet, perusterveydenhuollon kirjaamisista on puutteellisia. Ei ole diagnoosia edes, muusta nyt puhumattakaan. Kekomäki (2019) muistuttaa: ”Ilman yksityiskohtaista sairauskertomustietoa kansalaisen riskin ja sen kautta hänen kapitaatiosummansa määrittely on käytännössä mahdotonta”. Miten sitten määritellään sosiaalivakuutuksen riski, jos ei ole edes perustietoja? Noppaa heittämällä? Arvaamalla? Aikanaan kun budjetteja laadittiin sen perusteella, kuinka monta hoitopäivää oli ollut edellisenä vuonna, niin tapahtui seuraavaa. Olin psykiatrisen akuuttiosaston lääkärinä ja hoidin potilaita heidän tautinsa mukaan, enkä hoitopäiviä. Ylilääkäri tuli sanomaan, että potilaiden pitäisi nyt olla pidempään osastolla, kun budjetti menee pieleen. Voidaan joutua loppuvuodesta, vaikka lomauttamaan työntekijöitä, jos jatkat samaan tahtiin.
Laatuguru Deming muotoili aikanaan: Mitä ei voi mitata, sitä ei voi hallita, mitä ei voi hallita, sitä ei voi johtaa. Terveydenhuollossa on runsaasti erilaisia tilastoja, mutta niiden hyödyntäminen on vaikeaa ja on tehty vaikeaksi. Ei ole ajankohtaista tietoa käytettävissä ja tiedon hakeminen kiireisen työn lomassa on melko haasteellista. Monestakin syystä.
Eksotessakin tilastojen saaminen on vaikeaa, sosiaalipuolen tilastojen erityisen vaikeaa. Sosiaalipuolella rakenteista kirjaamista ja tilastointia harjoitellaan vielä enemmän kuin terveyspuolella. Kaikkien sosiaalihuollon yksiköiden ei tarvitse liittyä Kantaan ennen kuin vasta muutaman vuoden kuluttua, kun terveydenhuollon yksiköiden piti jo ajat sitten liittyä. Joku voisi kysyä miksi sosiaalipuolen organisaation vasta sitten? Ovatko ne hitaita oppimaan? Ovatko ne hitaita toimimaan? Missä ongelma on? Kekomäki (2019) kertoo kirjassaan poliittisesta sekoilusta, että oli aika, kun lääkekustannukset piti terveydenhuollon yksikön maksaa itse, kun sosiaalipuolen yksikkö saattoi lähettää ne Kelan korvattavaksi. Kekomäki vitsailee, että yön pimeinä tunteina nähtiin kunnanisien muuttavan yksiköiden kylttejä sosiaalihuollon yksiköiksi. Tässä kirjoituksessa ei käsitellä ollenkaan sosiaalipuolen talousasioita.
Soteuudistuksessa puhutaan vertikaalisesta ja horisontaalisesta integraatiosta. Ensin mainittu tarkoittaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota ja jälkimmäinen terveydenhuollon ja sosiaalihuollon integraatiota. Vertikaalinen integraatio on toiminut jotenkin. Ongelma on päivystykset, kun perusterveydenhuollosta jätettiin kiireellisen vastaanoton ( KIVA) – ajat vähille ja päivystykset keskitettiin, niin Eksoten somaattinen päivystys alkoi tukkeutua. Kaikille ihmisille ei ole ehkä selvinnyt, kuinka tärkeä on terveyslääkärin ja potilaan pitkäaikaissuhde. Se säästää kaikkien aikaa ja energiaa. Erittäin pitkäaikainen terveyskeskuslääkäri on painonsa arvoinen kultaa. Heitä on Etelä-Karjalassa monta hyvää ammattilaista. Taitava terveyskeskuslääkäri säästää koko hyvinvointialueelle paljon rahaa. Hän ei tarvitse tuntemansa potilaan kohdalla esiselvittelyjä, hän voi suoraan keskittyä sillä kerralla esillä olevaan asiaan. Vaihtuva ostopalvelulääkäri ei pysty eikä kykene tuohon, on myös yleensä vielä paljon kalliimpi ja erittäin harvoin taitavampi kuin pitkään terveyskeskustyötä tehnyt lääkäri.
Olen ollut kolmekymmenvuotisen lääkärinurani aikana yhden kerran työpaikassa, jossa näkyi, että kuinka monta potilasta kukin lääkäri on ottanut vastaan, kuinka monta röntgen- ja laboratoriotutkimusta on pyytänyt. Kaikkien lääkäreiden tulokset olivat näkyvillä Juha Metson johtamassa Lappeenrannan terveyskeskuksessa 1980-luvulla.
Jälkimmäinen integraatio toteutettiin Eksotessa innovatiivisesti sosiaali- ja terveyspuoli yhdistettiin. Lasten ja nuorten puolella näyttää psykiatrian ja sosiaalipuolen yhdistämisestä olleen jotakin vaikuttavuushyötyä. Mutta psykiatrialla on huomattu, että psykiatrian kehitys on taantunut horisontaalisen integraation toteuttamisen jälkeen. Kekomäki (2019) kuitenkin luottaa horisontaaliseen integraatioon: ” se kymmenesosa väestöstä, joka tarvitsee paljon sekä terveys- että sosiaalisektorin palveluita pärjätäkseen omassa elämässään, sitoo neljä viidesosaa kaikista hyvinvointiin kohdistettavista kustannuksista”. Kekomäki alleviivaa, että lattiatason horisontaalista integraatiota. Toisaalla Kekomäki puhuu hoidon ja hoivan eroista. Osaamaton lääkäri medikalisoi hoivan tarvetta. Ehkä sosiaalisia ongelmia psykiatrisoidaan, jotta heille saadaan tarjolla olemattoman hoivan sijaan hoitoa, josta heillä ei ole kykyä hyötyä. Tilanne varmasti turhauttaa kaikkia osapuolia.
Monet vannovat nyt aluevaaleissa perusterveydenhuollon ja mielenterveyspalvelujen nimeen. Aikuispsykiatrialla on ollut sisäilmaongelmaiset tilat vuosikausia sekä avohoidossa että laitoshoidossa, joten tämä kuuluu siihen sarjaan ”poliittiset juhlapuheet”. Esimerkiksi rakennus, jossa työskentelen, sai purkutuomion vuonna 2011, mutta on vahvasti pystyssä yli kymmenen vuotta myöhemmin. En kykene olemaan tilassa kuin pari päivää viikossa. Päihdehuoltoon on vuosikausia pahasti homeessa olleen Pajarilan tilalle tulossa uusi rakennus. Mutta on kivaa kun mielenterveys- ja päihdetyötä arvostetaan – ihan samalla tavalla kuin hoitajien palkankorotuksia.
Monella Etelä-Karjalan kunnalla oli jo ennen koronaa suuria taloudellisia vaikeuksia, alijäämäiset kuntien budjetit pelastettiin nykyhallituksen ottamalla suurella velalla. Ei ole näköpiirissä mitään, mikä merkittävästi parantaisi kuntien taloudellista tulosta. Nytkin aluevaaliehdokkaat antavat leväperäisiä lupauksia siitä, mitä kaikkea he tulevat äänestäjilleen järjestämään. Minä ei aio sortua sellaiseen epärehellisyyteen, että lupaan jotain, mitä en pysty pitämään. Olen silloin mieluummin lupaamatta mitään. Niin olen aina toiminut. Aina siitä ei ole pidetty, mutta silloin voi nukkua yönsä paremmin, eikä tarvitse vilkuilla menneisyyden peruutuspeiliin.
Mutta takaisin otsikkoon? Miten sitten Etelä-Karjalan tulevan hyvinvointialueen kustannuskehitys pidetään aisoissa?
Porter ja Olmsted-Teisberg (2006) kirjoittavat, että terveydenhuolto on törmäyskurssilla potilastarpeiden ja taloudellisen todellisuuden kanssa. Ilman merkittäviä muutoksia, ongelmien suuruus vain pahenee. Terveydenhuollon rakenne (design) määrittää kustannuksista ainakin 75 prosenttia. Tulevan hyvinvointialueen hallintosääntö on paljon panttina. Nyt olisi mahdollisuus muodostaa Eksote 2.0 ja yhdistää alueen kaikki julkiset ja yksityiset voimat. Tämä vaatisi sitä, että vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio toteutuisi huomattavasti nykyistä paremmin. Olisi mahdollista poistaa kokonaan raja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon väliltä, vaikka se muuta maata pidemmällä Etelä-Karjalassa onkin. Aikanaan kunnille annettiin vastuu järjestää sosiaali- ja terveyspalvelut alueellaan ja lähipalveluina. Meillä on nyt siksi hyvinvointialuevaalit, ettei se onnistunut. Ei kannata tehdä ”kuntaorganisaatiota hyvinvointialueille”.
Horisontaalinen integraatio vaatisi lattiatason integraation huomattavaa parantamista. Sosiaalihuollon ”valtionsalaisuuksista” tulisi päästä pois, vaikka lakimuutoksin. Jos olisi integraatioalusta, johon yhdistyisi TE-toimiston, Typin, Kelan, sosiaalitoimen ja terveydenhuollon tiedot, niin tiedollajohtamisesta voisi alkaa oikeasti haaveilla. Tällä tavalla oikeasti niiden kymmenen prosentin, jotka kuluttavat neljä viidesosaa sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista, voitaisiin kohdentaa vaikuttavia ja kustannusvaikuttavia interventioita.
Arvoa tuottava terveydenhuolto, tai hyvinvointihuolto on minunkin mielestäni se mahdollisuus. PREMit ja PROMit, PYLLyt ja muut vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden mittarit olisi otettava laajemmin käyttöön. Työntekijöillä ja päättäjillä pitäisi olla selkeämpi näkemys siitä, mitä tarkoittaa rajahyöty, vaihtoehtokustannukset ja kustannusvaikuttavuus yksikkö- ja kokonaiskustannuksina. Ainoastaan hyvinvointijärjestelmää tutkimalla voi omaa toimintaa kehittää. LUT:n kanssa olisi yhteistyötä lisättävä, osaamista tieteentekemiseen löytyy ihan vierestä.
Hyvinvointialueelle valittavilla poliittisilta päättäjiltä vaaditaan melkoista osaamista, jos ei ole vain tarkoitus istua mukana hyvässä seurassa. Vaaditaan aika paljon paneutumista, lukemista, osaamista ja sitoutumista. Tai voi tietysti olla samaa mieltä kuin vieressä istuva päättäjä, kun ei ymmärrä mistä on kysymys, eikä ääneen viitsi kysyä eikä esittää niitä kuuluisia tyhmiä kysymyksiä. Eräät poliittiset ryhmittymät ovat perustelleet aluevaaleja sillä, että kansalaisvaikuttaminen paranee, kun kansalaiset voivat suoraan valita edustajansa sinne. Nythän esimerkiksi sairaanhoitopiirin poliittisissa hallintoelimissä on puolueiden valitsemat ehdokkaat.
Onnea kaikille aluevaaleihin ehdolla oleville! Ja toivon, että mahdollisimman moni menisi äänestämään tässä Suomen suurimmassa hallinnollisessa muutoksessa kautta koko itsenäisen Suomen historian. Todella paljosta sosiaali- ja terveydenhuollosta päätetään jatkossa aluehallintoelimissä.
Lappeenrannassa 2.1.2022
Referenssit:
- Brownlee S, Overtreated - why too much medicine is making us sicker and poorer ( 2007)
- Kaasalainen S, Sote-hallinnon himmeleissä – demokratian ja sote-uudistuksen vaikea liitto (2019)
- Kekomäki M, Onko terveystarpeilla tärkeysjärjestystä? Kirjassa Mäntyranta T ym, Terveyspalveluiden suunnittelu (2004)
- Kekomäki M, Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin (2019)
- Lundberg G, Severed Trust – Why American Medicine Hasn´t Been Fixed (2000)
- Paulos JA, Innumerancy (1989)
- Porter M, Olmsted-Teisberg E, Redefining Health Care – Creating Value-Based Competition on Results, (2006)
- Valtonen V, Terveysmenopotti paisuu, Nykypäivä, 4/2021.
- www.velkakello.fi (2.1.2021)