Miltä tuntuu olla Etelä-Karjalan hyvinvointialueen valtuutettuna ja hallituksen jäsenenä - 1.kirjoitus

Miltä tuntuu olla Etelä-Karjalan hyvinvointialueen valtuutettuna ja hallituksen jäsenenä – 1. kirjoitus
 
 
Tämä on ensimmäinen kirjoitus hyvinvointialuevaltuutettuna ja hallituksen jäsenenä. Raportoin, miltä minusta tämä kaikki sotepa-uudistus näyttää ja tuntuu. Tämä on jatkoa kirjoituksille, joita kirjoitin, kun olin ehdokkaana. Kiitos kaikille äänestäjille, erityiskiitos niille, jotka äänestivät Kokoomusta ja lämpimät kiitokset niille, jotka äänestivät minua. Toivottavasti olen noiden äänien arvoinen.
 
Kirja The Whitehall Effect – How Whitehall became the enemy of great public services and what we can do about it by John Seddon (2014) on ruokkinut ajatuksiani tämän vuoden. Seddonin kirja vaatisi pikaisesti suomentajan, sillä niin hyvä keskustelunavaus se olisi nykyiseen poliittiseen hyvinvointialuekeskusteluun. Se kertoo, mikä Britanniassa meni pieleen julkisten palvelujen uudistuksessa. Miksi julkiset palvelut eivät siis toimi? Miksi lisäresursseilla ei ole saatu parempaa julkista palvelua?
 
Kirja on alusta alkaen herkullista luettavaa, vai mitä sanotte johdannon ensilauseesta: ” Poliitikot eivät paljon tiedä johtamisesta”. No, meillä on omat fortumimme.

 
New public management (Uusi julkinen johtaminen)

 
Jo mainitun kirjan johdannossa Seddon valottaa viimeisen 35 vuoden poliittisia hokemia, jotka Margaret Thatcher aloitti Britanniassa ja josta ne ovat levinneet muualle länsimaihin. 1970-luvun energiakriisin myötä julkisen sektorin uudistaminen tuli poliittisen agendan kärkeen. Siitä tuli erityisen tärkeää. Ykkösaihe.
 
Julkisiin palveluihin ”new public managementin” (uusi julkinen johtaminen) tuotiin mukaan mittaaminen, palvelujen parantaminen ja kustannusten säästäminen – kuulostaako tutulta? Tilastoja tuotettiin vastaamaan kysymykseen ” mitä” (what), kun olisi pitänyt yrittää vastata kysymykseen ”miksi” (why). Asialle on uhrattu yli 30 vuotta. Miksi julkisen palvelun uudistaminen ei siltikään ole toimi? Miksi meillä on edelleen jonoja julkisissa palveluissa, vaikka yli 30 vuotta on yritetty asiaa ratkaista? Miksi sotesta ei ole tullut valmista 30 vuoteen?
 
Seddon hienosti alleviivaa puhetapaa, joka 1970-luvun energiakriisin myötä syntyi. Julkiset palvelut ovat muka tehottomia, niiden pitäisi ottaa oppia yksityiseltä puolelta. Thatcher alkoi puhua taloustieteilijä Friedrich Hayekin ideoiden mukaisesti kansalaisista asiakkaina, joiden piti saada valita julkiset palvelunsa. Oletteko kuulleet puhetta ”valinnanvapaudesta” ja ” asiakkaista”? Kaikki eivät varmaan tiedä, että asiakas-sanan (client) alkuperä, eli etymologia tarkoittaa ”vapautettua orjaa”. Monista on hienompaa puhua asiakkaista kuin potilaista (jonka kantasana on kärsivä ihminen). Minusta potilas-sana on kauniimpi. Julkisesta palvelusta tuli asiakkaan valintaa. Väitän, ettei kukaan edelleenkään hahmota kokonan julkista palvelujärjestelmää. Piirsin asiasta kuvion yli 20 vuotta sitten (Kemppisen inhorealistinen kaaoskalvo oli ministeriön termi sille), enkä ymmärrä sitä vieläkään, vaikka olen kovasti koettanut oppia ymmärtämään.


Julkisten palvelujen lisääntymisen on väitetty johtuvan väestön ikääntymisestä, asioiden kompleksisuudesta ja julkisen palvelun tehottomuudesta. Seddon pyyhkii näillä käsitteillä lattiaa ja sanoo, että kysymys on siitä, miten palvelut on järjestetty ja miten ne eivät vastaa siihen peruskysymykseen miksi asiakaskansalainen yleensä palveluun on ottanut yhteyttä. Siis palvelu ei vastaa kansalaisen/asiakkaan/potilaan alkuperäiseen kysyntään. 
 
Seddonista ei ole ihmeellistä, jos kansalaiset alkavat käyttäytyä huonosti, kun palvelut eivät toimi. Kuka tahansa turhautuu, jos ei saa asiaansa hoidetuksi, ollaan huomioimatta ja muutenkin ei osata palvella asiakasta.
 
Seddon kysyy, että mikä sitten on pielessä julkisissa palveluissa? Modernisti voisi vastata, että palvelumuotoilu ja johtaminen. Seddon käyttää termiä ”industrialisation”, jonka voisi suomentaa ”teollistaminen”. Konkreettisemmin hän arvostelee sitä, että teollisuudesta tuotiin opit, jotka eivät sovellu julkiseen palveluun, tai palveluun yleensä. Ongelmien ratkaisuksi luotiin puhelinkeskuksia, etu- ja takatoimistoja (front and back offices), ulkoistamista ja IT-ratkaisuja, jotka vain pahensivat ongelmaa. Seddon kertoo hauskasti, että Concorde-lentokoneen budjetin paisuminen on pikkujuttu It-puolen hankkeiden epäonnistumiseen nähden. 
 
Seddon ampuu alas myytit keskittämisestä ja suuruuden ekonomiasta ( economies of scale). Isompi on parempaa- mantra ei kerta kaikkiaan mene hänelle läpi. Tai menee, mutta se tarkoittaa vain epäonnistumisen skaalan suurenemista. Eli munataan vain isommin.
 

Häiriökysyntä on syynä palvelujen kysynnän lisääntymiseen

 
Kun ei osata vastata asiakaskansalaisen palvelun tarpeeseen kerralla oikein, niin syntyy häiriökysyntää. Seddon lataa, että palvelujen ongelmat johtuvat väärästä designista eli siitä, miten palvelut on järjestetty. Samaa mitä Deming on jo kauan hokenut. Seddon kertoo, että julkisissa palveluissa on 80 % häiriökysyntää, siis sitä kysyntää, kun ei asiakaskansalaisen tarpeeseen vastata kerralla oikein. Deming sanoi samasta asiasta, että vain noin 6% systeemin ongelmista johtuu työntekijöistä. Jos joku on pielessä, niin palvelujen järjestämistapa (design). Tätä samaa alleviivasin omassa tuotantotalouden väitöskirjassani (https://lutpub.lut.fi/handle/10024/161795) pari vuotta sitten. 
 
Kustannuksista säästämisestä on tehty niin suuri hyve, että terveyskeskukset ovat rapistuneet, eikä sinne lääkärit ja muu henkilökunta halua mennä töihin. Raimo Puustinen kirjoitti pääkaupunkiseudun paikallislehdessä, että vika on poliitikkojen. Seddon kirjoittaa, että ”hyvät palvelut on viritetty ja herkkiä ihmisten tarpeille". Kustannusten alasajaminen johtaa itse asiassa kustannusten nousuun. Jos tuotetaan arvoa asiakaskansalaiselle, niin kustannukset laskevat, kuten arvoa tuottavassa terveydenhuollossa ( value-based health care) yritetäänkin. Seddonin mukaan arvoa tuottavan terveydenhuollon kustannussäästöt ovat huomattavat. 
 
Arvojen tuottaminen ja johtaminen on poliitikoille ja johtajille Seddonin mukaan vierasta. Ajattelu on perinteisen ajattelun vastaista, että se vaatii perinteisen ajattelun erittäin suurta muutosta. Tavoitteet, tarkistaminen, säännöt ja nykyiset yllykkeet ovat vain osa ongelmaa, eivät sen ratkaisua. Pitää muuttaa systeemiä, ei ihmisiä. 
 
Seddonin mukaan vallalla ovat huonot teoriat: valinta, kysyntä, töyssy (nudge) ja lean. Seddonin mukaan poliitikot toistelevat noita termejä. Itse ihmettelen, että poliitikon tai asiantuntijan” puhuva pää” riittää, tarvitsematta selittää niitä tarkemmin, koska kaikki uutiset pitää olla ymmärrettävissä kahdeksanvuotiaalle ja muutaman sekunnin aikana. 
 
Seddon muistuttaa, että puhutaan IT:n tuomista muutoksista, muttei taustalla ole kunnon teoriaa. Digitalisaatiosta on kiva puhua, koska se sopii poliitikon puhetapaa ja narratiiviin, jota hän itsestään kehittää. Puheet julkisten palvelujen uudistamisesta, sote(pa) uudistuksesta vain pahentavat asiaa. Tai Seddonin mukaan menetetään todellinen mahdollisuus saada aikaan oikeita muutoksia.

 
Poliitikot eivät osaa myöntää olevansa väärässä

 
Sitten ehdottomasti kirjan suosikkilauseeni:” Politicians are not well disposed to admitting they are wrong”. Poliitikot eivät osaa myöntää olevansa väärässä. 
 
Edellisten sotepa-vaalien puheenjohtajatentit olivat karseaa katsottavaa, kun kukaan ei ollut ikinä tehnyt mitään virhettä. Pitävätkö he kansalaisia ihan tyhminä? No toisaalta Einstein on sanonut: ” Kaksi asiaa ovat äärettömiä: universumi ja ihmisten tyhmyys. Universumista en ole kuitenkaan täysin varma”.
 
Luulevatko poliitikot aivan tosiaan, että jos ei myönnä mitään virhettä, niin se innostaisi mukaan politiikkaan? Mitä kukin meistä tekee ihmisen kanssa, joka selvästi valehtelee? Ottaa etäisyyttä ja heti, jos hänen kanssaan ei ole pakko olla. Euroopassa kolme prosenttia ja Suomessa kuusi prosenttia asiakaskansalaisista kuuluu puolueisiin. Ei olisi varaa. Demokratia on jo nyt kriisissä.
 
Seddon pyytää kutakin kysymään itseltään: Hyväksytkö, että julkisen palvelun uudistuminen ei ole onnistunut? Mistä luulet sen johtuvan? Voi alkaa puhua oikeista asioista ja jopa alkaa ymmärtämään, mistä julkisen palvelun ongelmat johtuvat. 
 
Palvelujen parantaminen, kustannusten säästäminen, asioiden kompleksisuus, viheliäiset ongelmat, jonot – Seddon ihmettelee sitä poliittista konsensusta, mikä julkisten palvelujen argumenteissa on, koska ne ovat ilmiselvästi vääriä. 

 
Etelä-Karjalan hyvinvointialue ei ole Eksote

 
Kun Eksote lakkaa olemasta muutaman kuukauden kuluttua, niin Etelä-Karjalan hyvinvointialue on uhka ja mahdollisuus. Uhkana on, että jatketaan samalla tavalla kuin ennenkin, niin voidaan ryhtyä Titanicin kansituolilla kuuntelemaan orkesteria. Vaikutelmani on tällä hetkellä, ettei hyvinvointialueella olla valmiita riittäviin organisatorisiin ja ajatuksellisiin muutoksiin. Kateeksi ei käy uuden toimitusjohtajan tonttia. Hänellä on melkein ”mission impossible”.
 
Nyt tarvittaisiin rohkeutta tehdä suuria muutoksia sekä ajatteluun että organisaatioon. Valitettavasti koko hyvinvointialue on typerästi alusta alkaen suunniteltu. Kunnilta viimeisen kerran kinutaan lisäbudjettia nyt loppuvuodesta. Jatkossa sitä ei ole käytössä. 14.8 miljoonaa euroa puuttuu ensi vuoden käyttömenoista jo nyt. 
 
Hyvinvointialueita suunniteltaessa on päätetty: Kenenkään työpaikka ei saa muuttua. Tämä ei voi olla mitään muuta kuin poliittinen lehmänkauppa. Puhutaan ettei entistä Eksoten paisutettua johtamisjärjestelmää voi mitenkään madaltaa. Kokoustavia pikkupomoja riittää, kun pitäisi olla niitä, jotka ovat suorassa kontaktissa asiaskaskansalaiseen. Työvoimakustannukset ovat ylivoimaisesti suurin osa hyvinvointialueen menoja. 
 
Hyvinvointialueen hallintosäännön ensimmäinen versio on hyväksytty, organisaatiorakennetta on ehdotettu. Organisaatiosta ei ole ainakaan virallisesti vielä päätetty.

 
Kallis lääkäreiden ostopalvelujärjestelmä on psykiatrialla, jotta ihmiset saisivat toimeentulonsa

 
Haluaisin psykiatrian takaisin lääketieteen yhteyteen. Ilmoitin jo silloin kun tehtiin muutosta 2010-luvun alussa, ettei kannata siirtyä sairauskertomusjärjestelmässä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. Olin ainut, joka seurasi tilastoja, kerroin ettei tilastoja saada, jos muutos tehdään. Nyt niitä tilastoja ei saada… Psykiatriaa ei muka voi palauttaa takaisin lääketieteen pariin, vaan se jatkaa Canossan retkeään ja sulautuu johonkin. Meillä on puolen miljardin liikevaihdolla toimiva laitos, josta ei saa kunnon tilastoja… Tosin sama ongelma on myös yksityispuolella.
 
Yhdistyminen sosiaalipuolen kanssa on vienyt psykiatrialta identiteetin ja kehittämisen, kuten valtakunnallisestikin on todettu. Psykiatrinen osaaminen on kuluneena vuosikymmenenä heikentynyt. Sama ongelma, mikä on vaivannut terveyskeskuksia kauan, on siirtynyt psykiatriallekin. Ostopalvelulääkärit ottavat kerman päältä siitä, ettei palvelujärjestelmä toimi. Ei ihme, ettei kukaan halua tulla enää psykiatrialle. Sotkuinen järjestelmä, potilaiden monimutkaiset ongelmat, jotka pitäisi ratkaista toimimattomassa järjestelmässä. 
 
Aikuispsykiatreista eläköityy 75 prosenttia seuraavan 10 vuoden sisällä. 2030 on ennustettu, että masennus on suurin työkyvyttömyyttä aiheuttava sairaus. Psykiatrian jatkaminen sosiaalipuolen yhteydessä tulee tekemään tästä kaikesta vielä hankalampaa jatkossa. Toisaalta on todettava, että jos ihmisillä olisi perustoimentulo jostakin, niin varmaan arvaukseni mukaan 25–50 prosenttia mielenterveyspalveluihin sosiaalietuutta tulemaan hakevista ei sinne tulisi. Nyt lääkärit kirjoittavat järjestelmän takia erilaisia todistuksia sosiaalietuuksia varten. Vaasan sairaanhoitopiirissä, jossa toimin psykiatrian johtajana, oli lääkäreiden ostopalveluihin kuluva kustannus noussut 300 prosenttia 10 vuodessa. Näin tulee käymään myös Etelä-Karjalan hyvinvointialueella. Vaasan ostopalvelulääkärit tulivat ulkomailta.

 
Kahden kerroksen väkeä sairaalassa

 
Toisaalta jo Eksoten aikana on kehittynyt kahden kerroksen väkeä. On hallintoa ja niitä, jotka tekevät töitä etulinjassa. Eksoteen kehittyi ylimielinen johtamiskulttuuri, joka yli käveli esimerkiksi kliinisten ylilääkäreiden osaamista ja ymmärrystä alastaan. Osa heistä oli ja on kansallisesti ja kansainvälisesti tunnustettuja dosentti- ja professoritason osaajia. Joku olevinaan tiesi heitä paremmin, miten asiat etulinjassa järjestetään. Kehittämisosastosta, joka usein asioita pohti ja mietti, ei kuultukaan etulinjassa. 
 
Luotiin pikkupomojen armeija henkilöstöjohtamiseen. Monet heistä eivät olleet käyneet usein johtamillaan osastoillaan henkilökohtaisesti, he jakoivat vain kiertäviä sähköposteja luettavaksi. On ollut epätoivoisia kehittämispäiviä, kun johdon ymmärtämättömyys etulinjan asioista oli niin suurta ja silmiinpistävää, että etulinjan työntekijät joko olivat asiasta raivoissaan tai osa häpesi aidosti tilannetta, jossa esimies oli niin ulkona koko tilanteen ymmärryksestä. Ei siinä paljon kehittämistä synny.

Pitäisi katsoa suurella kammalla, että tarvitaanko tätä pikkupomojen armeijaa? Eikö heidät olisi parempi siirtää tekemään etulinjan työtä? Hallintoa kyllä tarvitaan, mutta voisi oikeasti miettiä sekä hyvinvointialueella että eduskunnan tasolla, onko kaikki paragraafit ihan oikeasti tarpeellisia? Seddon antaa hyvän esimerkin poliisin työstä: täyttääkseen asetetut tavoitteet poliisit kirjasivat paljon juovuspäissään riiteleviä ja tappelevia pariskuntia, kun sillä sai ”mittauksen tavoitteet täyttymään”. Suuremmat rikokset jäivät ratkaisematta. 80 prosenttia ainakin sotepa-asioista on lakisääteisiä, joten hallinnossakin vapausasteet ovat vähissä.

 
Nyt hyvinvointialueen valtuustossa on paljon kliinistä ja poliittista osaamista
 
Nyt hyvinvointialueen valtuustossa ja hallituksessa on niin paljon kliinistä ymmärrystä ja osaamista, että enää ei voi Eksoten jatkava (?) hallinto poliitikoille kertoa vain mielipidettään esimerkiksi erikoissairaanhoidosta tai perusterveydenhuollosta. Nyt joudutaan väkisinkin paljon syvempiin keskusteluihin, kuten esimerkiksi Kaiku24-asia on. Seddonin ja kansainvälisten tutkimusten mukaan puhelinkeskukset ovat kauttaaltaan epäonnistuneet. Vain puhelinpalveluja tarjoava yritys on pitänyt siitä, että laskutettavaa häiriökysyntää on ollut.
 
Vuoden 2023 alusta aloittaa Etelä-Karjalan hyvinvointialue, joka ei ole Eksoten jatko. Etelä-Karjalan hyvinvointialue ei ole Eksote 3.0.
 
Tämä on osaltani ensimmäinen kirjoitus Etelä-Karjalan hyvinvointialueen valtuutettuna ja hallituksen jäsenenä (olen kaksi ensimmäistä vuotta, Jyri Hänninen on kaksi viimeistä). Jatkan näissä kirjoituksissa Seddonin ja muiden ajatusten pohtimista työssäni hyvinvointialueen virkamiehenä ja poliitikkona.
 
En usko lehtikirjoituksiin, vaan pidän tätä tapaa kotisivujeni kautta kertoa kantojani. Kotisivuilleni voi tulla vapaaehtoisesti, jos niin haluaa. Kukaan ei pakota näitä rivejä lukemaan.
 
Mutta myöhemmin lisää Seddonista, häiriökysynnästä ja Etelä-Karjalan hyvinvointialueesta.
 
Lappeenrannassa 10.8.2022