Toiminnot

Muutoksen taktiikat - tehdä psykoterapiaa lyhyesti

Muutoksen taktiikat - tehdä psykoterapiaa lyhyesti
 
Richard Fisch, John H Weakland ja Lynn Segal kirjassaan The Tactics of Change - Doing Therapy Briefly (1982) kertovat, miten tehdä psykoterapiaa lyhyesti, mikä ei ole välttämättä samaa kuin tehdä "lyhytterapiaa".
 
Kirjoittavat sanovat, että "lyhytterapian" nimen alle on luettu kaikkea kriisi-interventioista alkaen. On ajateltu, että "lyhytterapia" soveltuisi vain osalle potilaista. Jos lyhytterapia epäonnistuu, niin kyse on "ongelmasta, joka vaatii pitkäkestoista ja intensiivistä psykoterapiaa".
 
Kirjoittajien mielestä on kuvitteellista pitää eroa lyhyt ja pitkäkestoisen terapian välillä ja se oikeastaan on esteenä tehokkaan ja vaikuttavan psykoterapian kehittämiselle.
 
Jos lyhytterapian kannattajat selittävät ihmisten ongelmat persoonallisella ja interpersoonallisella patologialla, niin siinä tapauksessa lyhytterapia nähdään sekundaarisena lähestymistapana "pääasiallisen" pitkäkestoisen terapian rinnalla.
 
Tactics of Change - Doing Therapy Briefly - kirja (1982) kertoo, miten tehdä psykoterapiaa tehokkaasti ja vaikuttavasti. Kirja keskittyy tekniikkoihin, mutta sen taustalla on käsitys ihmisten ongelmien käsitteellistämisestä, joka on poikkeava perinteisistä selitysmalleista.
 
Kysymys on ei-patologisoivasta selitysmallista, jota kirjoittajat ovat esitelleet kirjassa Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution (Watzlawick, Weakland and Fisch, 1974). Molemmat kirjat perustuvat 15 vuoden kliiniseen tutkimukseen, jota on harrastettu perhe-interaktionaalisessa terapiassa Brief Therapy Centerissä, MRI-keskuksessa.  Työhön on vaikuttanut voimakkaasti Milton Ericksonin ajattelu ja työ.
 
Lyhytterapia-projekti alkoi innovatiivisten psykoterapiamuutostekniikoitten tutkimuksella ja keskittyi pääasialliseen potilaan valitukseen/ongelmaan. Se syntyi odottamatta, kun ihmiselämän ongelmia ryhdyttiin katselemaan uudella tavalla.
Change-kirja kuvaa tätä eksplisiittisesti. Tactics-kirja kuvaa tekniikkaa joka syntyi tälle uudelle tavalle käsitteellistää ihmiselämän ongelmia.
 
Jos joku harjoittaa psykoterapiaa tarkoituksellisesti ja tehokkaasti, niin hänen täytyy tarkistaa strateginen informaatio, asettaa psykoterapian tavoite ja muotoilla strategia, jolla tavoite saavutetaan.
 
Käytäntö ja teoria
 
Käytäntö ja teoria- luvussa kirjoittajat kuvaavat aluksi masentuneen naisen tapausta. He antavat naiselle ohjeita, ettei tule voida heti paremmin. Ja täytyy välttää laittautumasta, koska on riski, että hänet jättäneen miehen tilalle tulee toinen mies, jos hän äkkiä selviytyy masennuksesta. Ja jättäminen ja toinen masennus voi toteutua.
Ohjeet eivät sopineet 1980-luvulla eivätkä ehkä tänä päivänäkään "perinteiseen" ideaan psykopatologiasta ja psykoterapiasta, esimerkiksi että potilasta täytyy tukea ja rohkaista "perinteisellä tavalla".
 
Terapeutin toiminta oli perinteisen psykoterapianäkemyksen mukaan epäjohdonmukaista ja epätyypillistä, jopa sensuroitavaa.
 
Kaksi viikkoa myöhemmin potilas voi jo paremmin kyseisen intervention johdosta.
 
Terapeutin sanomiset saattoivat vaikuttaa oudoilta, mutta niillä oli myönteinen vaikutus naisen masennukseen, niin että hän voi jo paremmin, kun vältteli suhteeseen joutumista ja häntä alkoi huvittaa varovaisuus, johon häntä oli kehotettu.
 
Teorian ja käytännön välillä on tärkeä yhteys. Kaikki merkityksellinen inhimillinen käyttäytyminen riippuu suuresti näkemyksistä tai oletuksista (premisseistä), joita ihmisillä on ja jotka hallitsevat ihmisten tulkintaa tilanteista, tapahtumista ja suhteista.
 
Ongelman selitys määrää sen ratkaisuyrityksen
 
Psykoterapiassa ihmisillä on ideoita tai oletuksia, joita he kannattavat koskien ongelmien luonnetta ja hoitoa, mikä suuresti vaikuttaa siihen, mihin he kiinnittävät huomionsa, ketä/mitä he näkevät hoidossa, mitä he sanovat ja tekevät tai eivät tee eivätkä sano sekä kuinka he arvioivat em. toimintoja.
 
Ehkä psykoterapian suurin myytti liittyy siihen, että äidin ja lapsen välinen varhainen vuorovaikutus määrittelisi tarkasti aikuisen ihmisen ajatuksia, tunteita ja käyttäytymistä. Behavioraalisgeneettisissä tutkimuksissa on todettu, että kyseinen vuorovaikutus selittää vain 20 % aikuisen käyttäytymisestä. Eli 4/5 aikuisen ihmisen käyttäytymisestä selittää muu kuin varhainen vuorovaikutus. 1/5 ei voi mitenkään pitää aikuisen ihmisen käyttäytymisen ongelmien kokonaisselityksenä.
 
Varhaisen vuorovaikutuksen merkitystä on siis selvästi ylikorostettu, sen selitysosuus aikuisen ihmisen ongelmista on pieni.
 
Aikaisempina aikoina outoa käyttäytymistä tulkittiin demonien aiheuttamiksi, minkä vuoksi riivaavia piti ajaa pois ihmisistä. Nykyään omituisen käyttäytymisen taustalla on ajatus mielisairaudesta, minkä vuoksi ajatellaan tarvittavan lääketieteellistä tai psykologista hoitoa. Mielisairauden etiologisista selityksistä riippuen potilas tarvitsee fysiologista, biologista, psykologista tai vuorovaikutuksellista hoitoa.
 
Mielisairauden etiologiset selitykset johtavat myös ennustetta koskeviin eroihin, eli millaista terapiaa, kuinka pitkään ja drastista psykoterapian pitää olla. Potilaalla voi olla synnynnäinen tai pysyvä puutos, "defekti", minkä johdosta, vaikka omituinen käytös loppuisi, niin potilas on "remissiossa oleva skitsofreniapotilas".
 
Näkemykset ongelmien syistä vaikuttavat suuresti niiden ratkaisuyrityksiin ja odotuksiin, joita ratkaisuyrityksillä oletetaan olevan. Jos on pysyvästi viallinen, niin korjautuuko se?
 
Teoria on tärkeä ja välttämätön psykoterapian harjoittamiselle, mutta teoria voi johtaa vaikeuksiin ja virheisiin. Teoria voi olla "liian pitkälle" kehitelty (ei ole enää todenmukainen, vaan spekuloitu) tai teoria voidaan ottaa liian vakavasti, jolloin se vaikeuttaa käyttäytymisen suorien havaintojen ja yksinkertaisten tulkintojen tekemistä.
 
Judith Rich Harris kertoo kirjassaan Kasvatuksen myytti (suom. 2000) julkaisseensa Psychological Review-lehdessä 1995 artikkelin, jossa hän tutki onko vanhemmilla pysyvää vaikutusta lapsen persoonallisuuteen ja vastasi, ettei ole. 1997 artikkeli sai palkinnon, jonka Amerikan psykologiyhdistys myöntää vuosittain äskettäin ilmestyneestä merkittävästä psykologisesta artikkelista. Kirjoittaja itse piti palkintoa todisteena "jumalten huumorintajusta".
 
Harris kirjoittaa kyseisessä kirjassa (2000, 19), että kasvatusoletuksen varsinainen isä oli Sigmund Freud. Hän keksi ihan omasta päästään mutkikkaan skenaarion, jossa kaikki aikuisiän psyykkiset ongelmat voidaan johtaa asioista, jotka tapahtuivat ihmisille aivan pienenä ja joihin hänen vanhempansa ovat olleet vahvasti osallisia.
 
Freudin teorian mukaan eri sukupuolta olevat vanhemmat aiheuttavat pienelle lapselle sanoinkuvaamatonta tuskaa vain olemalla olemassa. Tuska on välttämätöntä ja universaalia: edes kaikkien tunnollisimmat vanhemmat eivät voi välttyä aiheuttamasta sitä, sen sijaan he voivat helposti sitä lisätä.
 
Kaikkien pikkupoikien on käytävä läpi oidipaalinen kriisi; kaikki pikkutytöt käyvät läpi kriisin naispuolisen, supistetun halpaversion. Freudin teoria oli varsin suosittu 1900-luvun alkupuoliskolla. Se raivasi tiensä jopa tri Spockin kuuluisaan Järkevää
lastenhoitoa-oppaaseen.
 
Eleanor Maccoby tutki lähes 40 vuotta persoonallisuuden kehitykseen liittyvää "yliminää", löytämättä sille tutkimuksellista tukea. (emt, 19–25). Vasta muutama vuosi sitten tutkija kirjoitti, ettei löytänyt tukea sille olettamukselle.
 
Tactics of Change - Doing Therapy Briefly (1982) -kirjan kirjoittajien mielestä teorian ei välttämättä tarvitse olla jotakin "taidokkaan mutkikasta", monimutkaista tai lopullista, ei edes korkeampaa totuutta tai äärimmäistä todellisuutta, jotain mikä on suoran havainnon yläpuolella, vaan sarja suhteellisen yleisiä ideoita tai näkemyksiä, jotka ovat hyödyllisiä yhdistettäessä tiettyjä havaintoja ja toimintoja systemaattisella ja käsitettävällä tavalla.
 
Kirjoittajat haluavat väittää jotain vain ihmisiä terapiaan tuovien ongelmien luonteesta yleisiä käsityksiä, ja vastaavasti käsitteellistää sellaisten ongelmien tehokkaita väliintuloja (interventioita) - teoria niin lähellä kuin mahdollista käytäntöä.
Kirjoittajat väittävät, että heidän esittämänsä teoria on vain käsitteellinen kartta, tapa lähestyä ja ymmärtää ihmiselämän ongelmia, joita terapeutit kohtaavat arkityössään.
Ja kuten mikä tahansa kartta, se on vain työkalu, joka auttaa löytämään jostakin paikasta toiseen paikkaan eli ratkaisemaan potilaan ongelmia menestyksellisellä tavalla.
Kartta ei ole koskaan itse todellisuus, se on aina viitteellinen ja kartan hyödyllisyyden voi päätellä sen käytettävyydestä. Hyvä kartta voi olla hyvin hyödyllinen selvittämään inhimillisten ongelmien maassa, suunnistamaan keskellä sakeaa usvaa, soita ja pensaikkoja, joita inhimillisten ongelmien massa on runsaasti.
 
Lyhytterapian kehittäminen - inhimillisten ongelmien käsitteellistäminen
 
Psykodynaamisen ja perheterapian ajatusten jälkeen Brief Therapy Centerissä (BTC) haluttiin tehdä jotain uutta, koska em. terapiat olivat osoittautuneet kykenemättömiksi ratkaisemaan inhimillisiä ongelmia lyhyesti ja tehokkaasti.
 
BTC.ssä tavoitteena oli katsoa, mitä voitaisiin tehdä tiukasti rajatussa ajanjaksossa - enimmillään kymmenessä käynnissä. Tämä voitiin tehdä keskittymällä pääasialliseen ongelmaan/valitukseen ja käyttämällä hyväksi maksimaalisesti mitä tahansa tekniikkaa, joka edistää muutosta sekä etsimällä pienintä muutosta, joka tarvittiin läsnäolevan ongelman ratkaisemiseksi, sen sijaan että esim. koko perhe piti uudelleenstrukturoida.
 
15 vuoden tutkimusten tuloksena he päätyivät miettimään esim. mikä ylläpitää ongelmia. Jos "Mies Marsista-näkökulmasta" katselisi potilaan tuloa psykoterapiaan, niin mistä siinä olisi kyse? Mitä älykäs, mutta naiivi havainnoitsija näkisi psykoterapian aloitusistunnossa?
 
1. Asiakas/potilas esittää huolensa jostakin käyttäytymisestä - toiminnoista, ajatuksista, tunteista - joko omastaan tai toisten, jotka ovat hänelle merkityksellisiä.
 
2. Tämä käyttäytyminen määritellään a) poikkeavaksi - epätavalliseksi tai sopimattomaksi aina epänormaaliuteen saakka, b) häiritseväksi tai haitalliseksi, välittömästi tai potentiaalisesti, joko asiakkaalle/potilaalle tai muille.
 
3. Kerrotaan, että yrityksiä, asiakkaan/potilaan ja/tai muiden taholta on tehty tämän käyttäytymisen lopettamiseksi tai muuttamiseksi, mutta ne eivät ole onnistuneet.
 
4. Siksi, asiakas/potilas ja/tai muut huolestuneet ovat etsineet terapeutin apua tilanteen muuttamiseksi, koska eivät ole omin voimin saaneet muutosta aikaiseksi.
 
Tästä ongelmakäsityksestä BTC:ssä johdettiin suoraan käsitys psykoterapian luonteesta ja yleinen käsitys psykoterapian harjoittamisesta.
 
 
Inhimillisten ongelmien käsitteellistäminen
 
1. Kirjoittajat näkevät ongelmien koostuvan ei-halutusta käyttäytymisestä nykyisyydessä, he eivät kiinnitä huomiota oletettuihin allaoleviin syihin menneisyydessä eikä potilaan mielen syvyyksiin.
He kiinnittävät huomiota tunnistaa ongelmakäyttäytyminen selkeästi - mitä se on, millä tavalla se on ongelma ja kenelle se on ongelma. He kiinnittävät huomiota ongelmakäyttäytymisen suoritukseen ja pysyvyyteen. Käyttäytyminen ei ole olemassa yksikseen, vaan se koostuu teoista, joita joku henkilö tekee. Tunnistaa mitä henkilö tekee tai sanoo ja väittää tekevänsä. Jaottelu tahdonalaiseen ja ei-tahdonalaiseen käyttäytymiseen ei ole hyödyllinen.
Kaikki käyttäytyminen, vaikka kuinka outo, kuten skitsofreenisilla potilailla, nähdään samassa valossa.
Lisäksi, jotta käyttäytyminen on ongelmallista, sen on toistuttava. Yksittäinen tapahtuma ei voi olla ongelma, ongelma täytyy kirjoittajien mukaan olla jatkuva vaikeus. Epätoivottavan tapahtuman mahdollisen toistumisen huoli voi muodostaa ongelman.
Tietyn erityisen käyttäytymisen toistuminen on pääasia, jolle tarvitaan selitys. Kaikki käyttäytyminen, normaali tai ongelmallinen - olipa sen suhde menneisyyteen tai yksilön persoonallisiin tekijöihin mikä tahansa - jatkuvasti muotoillaan ja ylläpidetään (tai muutetaan) ensisijaisesti jatkuvalla vahvistamisella tietyllä yksilön systeemisellä sosiaalisella vuorovaikutuksella.
Kirjoittajat kiinnittävät suurta huomiota kontekstiin, jossa käyttäytyminen tunnistetaan muodostuvan ongelmaksi. Ongelmakäyttäytyminen todennäköisesti provosoi siihen liittyvää käyttäytymistä. Vuorovaikutus on sirkulaarista, ei yksisuuntaista.
Kirjoittajat eivät laita painoa oletetuille orgaanisille vioille, elleivät nämä ole määritelty pysyvästi ja selvästi relevantisti. Ja silloin he kiinnittävät huomiota siihen, kuinka ongelmakäyttäytyminen käsitteellistetään käyttäytymisenä.
 
Ongelman pysyvyys tarkoittaa sitä, että ongelmakäyttäytyminen täytyy olla olemassa potilaan systeemisessä vuorovaikutuksessa ja sitä pitää toistaa, jotta se on ongelma, joka jatkuu.
 
Kokemus on osoittanut, että - niin ironiselta kuin se vaikuttaakin- ongelman "ratkaisuyritykset" ylläpitävät ongelmaa. juuri se tapa, millä ongelmia yritetään ratkaista, vaikuttaa eniten ongelman ylläpitämiseen tai sen pahenemiseen.
 
Ongelmien alkuperä ja pysyvyys voidaan määritellä seuraavasti:
Ongelmat alkavat jostakin tavallisen elämän vaikeudesta, joista ei ikinä ole pulaa. Vaikeus voi olla peräisin epätavallisesta tai satunnaisesta tapahtumasta. Useimmiten kuitenkin ongelmien alku liittyy todennäköisesti tavallisiin vaikeuksiin, joita on elämän siirtymävaiheissa - avioliitto, lapsen syntymä, kouluun meneminen jne.
 
Useimmat ihmiset käsittelevät sellaiset arkielämän vaikeudet järkevän riittävästi. Täydellinen käsittely ei ole epätavallinen eikä välttämätön, siksi näitä ei nähdä psykoterapeuttien toimistoissa.
 
Jotta arkielämän vaikeudet muuttuisivat ongelmaksi, niin tarvitaan kaksi ehtoa:
 
1)      vaikeus on väärinkäsitelty
2)      Kun vaikeus ei ole ratkaistu, enemmän ”samaa ratkaisua” on yritetty
 
Nämä johtavat siihen, että alkuperäinen ongelma vain vaikeutuu noitakehämäisesti.

Ei ole vaikea kuvitella, että ihmiset käsittelevät elämän vaikeuksia sopimattomasti, mutta kuinka huomattava määrä ihmisiä ei vain tee sellaisia virheitä arkielämässään, vaan jatkaa niiden tekemistä, vaikkeivät ne heidän oman kokemuksensakaan mukaan ratkaise ongelmia?

 

Täytyy olla joku selitysskeema tälle inhimilliselle vaikeudelle. Tämä on pääasiallinen ”mielisairauden” käsitteen toiminta: yksilöt käyttäytyvät epärationaalisesti, oudolla ja ei-tuottavalla tavalla, koska heillä on jokin henkinen puutos (defect) tai puute (deficit).

Lisäksi ajatukset alitajuisesta motivaatiosta, oireista saatavasta sekundaarisesta hyödystä, luonteen fiksaatiosta varhaisella iällä palvelevat samaa selitysfunktiota spesifisemmin.

Perheterapiassa korostetaan homeostaasia, saatua interpersoonallista hyötyä ongelmakäyttäytymisestä jne., jotka palvelevat selityksenä samaa tarkoitusta.

 

Ei tarvita sairaus-selitystä

 

Richard Fisch, John H Weakland ja Lynn Segal kirjassaan The Tactics of Change - Doing Therapy Briefly (1982)-kirjan kirjoittajat ovat eri mieltä. He eivät usko arkielämän ongelmien sopimattomat ratkaisuyritykset ja niiden ratkaisemattomuus vaativat joko perustavaalaatua olevaa puutosta perheorganisaatiossa tai henkisiä puutteita yksilöllisillä toimijoilla. Kirjoittajat uskovat, että ihmiset ylläpitävät toimillaan ongelmia epähuomiossa ja usein parhain aikein. Ihmiset voivat juuttua sellaiseen toistavaan ongelmakäyttäytymiseen, vaikka he ovat tietoisia, että se mitä he tekevät, ei toimi.

 

Ongelmien pysyvyys on usein loogisen virheen seurausta. Ei niin että ihmiset olisivat epäloogisia, mutta se mitä he yrittävät loogisesti, on peräisin epätäydellisistä tai sopimattomista premisseistä, vaikka premissit (oletukset) eivät toimi käytännössä.

 

Ihmiset seuraavat huonoja karttoja hyvin huolellisesti, ja hyvin ymmärrettävästi ihmiset ovat hyvin ahdistuneita ongelmien keskellä. Uskomus huonoihin karttoihin tekee vaikeaksi nähdä sen, etteivät ne toimi tehokkaina oppaina. On helppo rationalisoida pois suorasta kokemuksesta ongelmien jatkumisessa. ”Meidän ponnistuksemme vain pahentavat asiaa”.

 

Huonoista kartoista ei ole pulaa. Tai kartoista, jotka soveltuvat vain määrättyihin olosuhteisiin. Vielä pahempaa on se, että useita huonoja karttoja pidetään melko loogisina ja niillä on vankka perinteen ja tavanomaisen viisauden tuki takanaan.

 

Ehkä tavallisin yleinen ja perinteinen kartta on: ” Jos et onnistu ensimmäisellä kerralla, niin yritä ja yritä uudelleen”. Kirjoittajien mielestä voit yrittää toisenkin kerran, mutta jos se ei onnistu, niin jotain täytyy tehdä toisin.

 

Sen mikä toimii tai ei toimi – havaittavat vasteet – pitäisi olla etusijalla niihin nähden, jotka ovat abstraktisesti oikein tai loogisia.

 

Kirjoittajien näkemyksen mukaan hoito ja ongelmanratkaisu ovat vastakohta ongelmien luonteelle ja niiden pysyvyydelle. Jos ongelmien muodostus ja ylläpito nähdä osana noidankehäprosessia, jossa hyvää tarkoittavat ”ratkaisut” ylläpitävät ongelmia, niin muutos tässä käyttäytymisessä katkaisee kehän ja aloittaa ongelman ratkaisun – se on lakkauttaa ongelmakäyttäytymisen, koska sitä ei enää provosoida systeemisen vuorovaikutuksen mukaan muiden käyttäytyminen.

On aina olemassa mahdollisuus, että alkuperin pienet muutokset (sopivat ja strategisesti suunnatut) noidankehä-vuorovaikutuksessa, voivat aloittaa myönteisen kehän, joka johtaa siihen, että vähemmän ”ratkaisua” johtaa pienempään ongelmaan jne.

 

Kirjoittajien mielestä psykoterapeutin pääasiallinen tehtävä ei ole ratkaista kaikkia vaikeuksia, vaan aloittaa suunnanmuutos, mikä tarkoittaa, että jopa vaikeat, monimutkaiset ja krooniset ongelmat ovat potentiaalisesti avoimia tehokkaalle ratkaisulle lyhyellä ja rajoitetulla hoidolla.

 

Psykoterapeutin tulee olla muutoksen aktiivinen tekijä. Ei vain hänellä täydy olla selkeä kuva ongelmakäyttäytymisestä ja sen toiminnasta ylläpitää ongelmaa, hänen täytyy myös harkita, mikä on strategisin muutos ”ratkaisussa” ja aloittaa askeleet lietsoa näitä muutoksia – samalla kun asiakas/potilas sitoutuu huomattavasti niiden jatkamiseen.

 

Terapeutin manooveriys

 Jos lyhytterapian ihanteellinen potilas olisi olemassa, niin sellainen henkilö oleellisesti sanoisi:

”Annan sinulle kaiken informaation, jonka pyydät, muodossa, jonka voit ymmärtää selvästi. Olen vakavan kiinnostunut mistä tahansa uudesta ideasta, jonka annat ongelmaani. Kokeilen kaikkea ehdotettua uutta käyttäytymistä terapiatunnin ulkopuolella ja työskentelen kovasti tuodakseni hoitooni kenet tahansa perheenjäsenen tai ystävän, josta voi olla apua ongelman ratkaisemisessa.”

Valitettavasti ihmiset, jotka sopivat tähän kuvaukseen, harvoin päätyvät psykoterapiapotilaaksi. Päinvastoin, useimmat psykoterapiapotilaat eivät sovellu ihannepotilaan kuvaukseen. Tietyssä mielessä, tarkoituksellisesti tai tarkoittamattaan, he vastustavat psykoterapeutin yrityksiä johtaa hoitoa.

Kirjoittajien näkemyksen mukaan potilaat estävät terapeuttisia yrityksiä useimmiten epätoivosta tai pelosta, että ongelma vain pahenee.

On yksi asia tietää, kuinka parhaiten edetä hoidossa. On kokonaan toinen asia omata vapaus edetä tavalla, jonka arvelee parhaaksi, so. kyetä maastouttamaan paras ymmärryksensä hoidon kulkuun.

Terapeutin manooveriys (maneuverability) viittaa kykyyn ottaa hoidossa tarkoituksellisia askelia huolimatta vaihtelevista esteistä tai rajoituksista.  

Asiakas/potilas ei ole asemassa, jossa hän tietäisi, kuinka hänen ongelmaansa parhaiten lähestytään – jos olisi, niin miksi hän hakisi ammatillista apua? Eli melkein kaikki terapiat käsittävät taktiikoita, joilla terapeutti voi kontrolloida hoidon kulkua.

Proseduurit, joilla manageroidaan hoitoa ovat välttämättömiä kaikissa lähestymistavoissa. Hoidon ohjaaminen on terapiaan sisäänrakennettu terapeutin vastuu ja on asiakkaan/potilaan tappio, mikäli terapeutti ei toimi näin. Terapeutin on pidettävä hoitoa ohjaavat optionsa avoimena, samalla kun ne rajoittuvat asiakkaalla/potilaalla.

Ääritapauksessa terapeutti voi tarvittaessa lopettaa hoidon, ellei pysty työskentelemään tehokkaasti asiakkaan/potilaan vastustuksen kanssa. Näin valmistautuneena terapeutti tarvitsee harvoin tätä mahdollisuutta hoidossa.

Kirjoittajien mielestä jos terapeutti ei johda terapian ajoitusta ja kulkua, vaan juuttuu strategiaan, joka ei toimi, niin hän vaarassa lisääntyvälle vastustukselle, mikä vähentää hänen ehdotustensa luotettavuutta potilaan silmissä.

Terapeutin ei tule odottaa, että vastustus lisääntyy, vaan huomata, ettei hänen valitsemansa strategia toimi. Täytyy välttää joutumasta ”liian syvälle” tarkistamalla terapia-askelten sopivuus potilaalle, jonka jälkeen voi terapian ajoituksen ja kulun ohjailla.

Manooveriyden voi hukata ottamalla tarkasti määritellyn aseman (”terapeutin viisaus”) ennenaikaisesti, vain huomatakseen, että se on potilaan sensitiivisyydelle, arvoille tai syvään ylläpidetyille näkemyksille luotaan työntävä.

Terapeutti voi menettää hoidettavansa tai vakavasti vaarantaa tuottavan työskentelyn väittämällä positionsa ennen kuin on tarkistanut potilaan/asiakkaan position. Ajoitus ja tahti ovat tärkeitä psykoterapiassa.

Kirjoittajien mielestä on ironista, että useimmissa arkielämämme toimissamme me automaattisesti tarkistamme asiat ennen kuin menemme eteenpäin. Psykoterapiassa oudosti taas nuo samat säännöt eivät pätisikään enää.

Datan kerääminen ensimmäisessä istunnossa tarjoaa hyvän mahdollisuuden tarkistaa potilaan/asiakkaan herkkyys ilman että terapeutti ottaa positiota liian. Terapeutti vain kysyy kysymyksiä tullakseen paremmin informoiduksi ja ymmärtääkseen paremmin potilasta/asiakasta.

-          Olet nyt kertonut ongelmasta, ja nyt haluaisin kuulla, mikä on paras arvauksesi, miksi ongelma on olemassa?

-          Tiedän että jotkut terapeutit sanovat (sellaista ja sellaista) ongelmastasi. Onko sinulla samanlaisia ajatuksia vai ajatteletko että he ovat täysin väärässä?

-          En ole sanomassa että tämä olisi sopivaa ongelmanratkaisua, mutta ihmettelen vain, että oletko kokeillut (sitä ja tätä)?

Kysymykset mahdollistavat terapeutin saada lisää tietoa asiakkaan/potilaan näkemyksestä ongelmansa ja hoidon tarkoituksen suhteen. Samalla pystyy määrittelemään missä laajuudessa ja millä lähestymistavalla asiakas/potilas on halukas etenemään tai millä ei ole.  Kysymykset eivät lukitse terapeuttia positioonsa ja hän säilyttää manooveriytensä.

Terapeutti ottaa oman aikansa

Terapeutti säilyttää manooveriytensä myös kun ei tule pakotetuksi toimintaan. Potilaan painostaessa terapeutin pitää suojella optiotaan ottaa aikaa ja suunnitella.

Potilaat eivät ehkä tarkoituksellisesti painosta, mutta heidän kärsimyksensä ja epätoivonsa luovat ilmapiirin, joka vaatii terapeuttia ”tekemään jotain, juuri nyt!”.

Jos terapia etenee tehokkaasti ja rakentavasti, niin terapeutin ei pidä kiirehtiä tekemään hoitopäätöksiä ennenaikaisesti. Pitkässä juoksussa, aika on käytetty painostuksen sudenkuoppien välttämiseen, se vähentää aikaa, joka on yleensä kulutettu hoitoon. Ja siksi on johdonmukaista sen kanssa, että terapiaa tehdään lyhyesti.  

-          Hmm, anna minun miettiä tätä jonkin aikaa

-          Luulen etten tiedä mitään vastausta juuri nyt

-          Ehkä huomenna olen viisaampi tämän asian suhteen.

Terapeutti voi vastauksillaan osoittaa, ettei ole pakotettu suorittamaan välittömästi.

 

Terapeutti voi menettää hoidettavansa tai vakavasti vaarantaa tuottavan työskentelyn väittämällä positionsa ennen kuin on tarkistanut potilaan/asiakkaan position. Ajoitus ja tahti ovat tärkeitä psykoterapiassa.
 
Kirjoittajien mielestä on ironista, että useimmissa arkielämämme toimissamme me automaattisesti tarkistamme asiat ennen kuin menemme eteenpäin. Psykoterapiassa oudosti taas nuo samat säännöt eivät pätisikään enää.
 
Datan kerääminen ensimmäisessä istunnossa tarjoaa hyvän mahdollisuuden tarkistaa potilaan/asiakkaan herkkyys ilman että terapeutti ottaa positiota liian. Terapeutti vain kysyy kysymyksiä tullakseen paremmin informoiduksi ja ymmärtääkseen paremmin potilasta/asiakasta.
 
-          Olet nyt kertonut ongelmasta, ja nyt haluaisin kuulla, mikä on paras arvauksesi, miksi ongelma on olemassa?
-          Tiedän että jotkut terapeutit sanovat (sellaista ja sellaista) ongelmastasi. Onko sinulla samanlaisia ajatuksia vai ajatteletko että he ovat täysin väärässä?
-          En ole sanomassa että tämä olisi sopivaa ongelmanratkaisua, mutta ihmettelen vain, että oletko kokeillut (sitä ja tätä)?
 
Kysymykset mahdollistavat terapeutin saada lisää tietoa asiakkaan/potilaan näkemyksestä ongelmansa ja hoidon tarkoituksen suhteen. Samalla pystyy määrittelemään missä laajuudessa ja millä lähestymistavalla asiakas/potilas on halukas etenemään tai millä ei ole.  Kysymykset eivät lukitse terapeuttia positioonsa ja hän säilyttää manooveriytensä.
 
Terapeutti ottaa oman aikansa
 
Terapeutti säilyttää manooveriytensä myös kun ei tule pakotetuksi toimintaan. Potilaan painostaessa terapeutin pitää suojella optiotaan ottaa aikaa ja suunnitella.
 
Potilaat eivät ehkä tarkoituksellisesti painosta, mutta heidän kärsimyksensä ja epätoivonsa luovat ilmapiirin, joka vaatii terapeuttia ”tekemään jotain, juuri nyt!”.
 
Jos terapia etenee tehokkaasti ja rakentavasti, niin terapeutin ei pidä kiirehtiä tekemään hoitopäätöksiä ennenaikaisesti. Pitkässä juoksussa, aika on käytetty painostuksen sudenkuoppien välttämiseen, se vähentää aikaa, joka on yleensä kulutettu hoitoon. Ja siksi on johdonmukaista sen kanssa, että terapiaa tehdään lyhyesti.  
 
-          Hmm, anna minun miettiä tätä jonkin aikaa
-          Luulen etten tiedä mitään vastausta juuri nyt
-          Ehkä huomenna olen viisaampi tämän asian suhteen.
 
Terapeutti voi vastauksillaan osoittaa, ettei ole pakotettu suorittamaan välittömästi.
 
Vaikeampaa terapeutin on tunnistaa, milloin on paineen alla, koska potilaiden vaatimukset voivat olla implisiittisiä eikä eksplisiittisiä. Potilas voi lievästi painostaa terapeuttia tekemään päätöksensä heti ja pidentämään vastaanottoaikaa yli sovitun.  Jos terapeutti tulee ongelman suhteen yhtä sekavaksi kuin potilas, niin terapeutista ei ole avuksi.
 
Ajanottaminen antaa terapeutille paremman aseman suunnitella hyödyllisempiä tapoja auttaa potilasta ongelman ratkaisussa.
 
Joskus potilaat tarjoavat informaatiota epämääräisesti pitkän aikaa, milloin terapeutti tuntee painetta ja voi yrittää väliintuloa (interventiota) riittämättömällä tai harhaanjohtavalla datalla. Tai terapeutti voi kysellä tiettyä aluetta potilaan elämästä, mihin saa vain epämääräisiä vastauksia. Lisäkyselyt tältä alueelta saavat potilaan työskentelemään vähemmän terapian hyväksi.
 
Terapeutin on tunnistettava, että vain hän työskentelee liian kovasti, eikä tule pääsemään minnekään. Lisää saman toimimattoman tekeminen on vain terapialle haitallista.
 
-          En ymmärrä
-          Sinä hukkasit minut
-          Joskus on parasta olla ryntäämättä monimutkaiseen tilanteeseen
 
Tämä paineeton tilanne asettaa taakan potilaalle/asiakkaalle olla selkeämpi ja tehdä työ, joka hänen täytyy tehdä.
 
Kun terapeutti ottaa tällaisen position, niin hän välttyy perinteiseltä ajatukselta, että terapeutin pitäisi aina osoittaa ”empatiaa”, ”vastaanottavuutta” ja ”ymmärrystä”, missä hän kuitenkin tavallisesti kommunikoi – verbaalisesti tai nonverbaalisesti - ymmärryksen puutettaan.
 
On haitallista uskoa, että terapeutin pitää pysyttäytyä tunnin vastaanottoajassa, oli mitä oli. Joskus optimi lopetusaika on saavutettu 20–30 minuutissa. Jos terapeutti tuntee tarvetta täyttää ”lopputunnin”, niin vaikutus joka on saavutettu 20 minuutissa, voi laimentua.
 
Terapeutin tulee rohkaista potilasta ottamaan oma aikansa ongelman ratkaisuun, terapeutti omistautuu ajan järkevään hallintaan keskittymällä terapian tehtäviin.
 
Ehdollisen kielen käyttö
 
Potilaat usein kysyvät kysymyksiä, jossa he kutsuvat terapeuttia ottamaan kannan ennen kuin terapeutti haluaa tehdä niin tai ottamaan kannan, jota terapeutti ei haluaisi ottaa ollenkaan.
 
-          Nyt, ettekö olekin samaa mieltä kanssani, että mieheni on epäreilu minua kohtaan?
 
Jos terapeutti vastaa ”kyllä”, niin hän pätevöittää potilaan kannan ja menee koalitioon miestä vastaan.
 
Jos terapeutti vastaa ”ei”, niin hän voi joutua argumentointiin potilaan kanssa tai ei-päteväksi terapeutiksi ajatelluksi potilaan taholta.
 
-          Hmm, en ole koskaan tavannut miestänne, mutta sen perusteella, mitä kerrotte, ajattelen että saattaisin päätyä olemaan kanssanne samaa mieltä.
 
Terapeutti pitää itsellään manooveriytensä – vapaus jättää päätösoptiot avoimeksi – ja samalla hän näyttää ottavan tietyn kannan.
 
Monessa kohtaa hoitoa, terapeutilla voi olla toive tehdä joku määrätty interventio (väliintulo) tai antaa joku tehtävä potilaalle, mutta on epävarma, toimiiko strategia, johon interventio perustuu. Siksi terapeutti ei halua luotettavuutensa riippuvan siitä, onnistuuko vai epäonnistuuko interventio.
 
Jos interventio ei toimi, terapeutti voi haluta aikaa arvioida, miksi ei toiminut tai muotoilla uusi strategia tai uusi taktiikka maastouttavaksi vanhaan strategiaan.
 
Tästä syystä ehdotus on syytä laittaa ehdolliselle kielelle:
-          Minulla on ehdotus, mutta en ole varma, kuinka paljon sillä saavutetaan. Se voi riippua sinun kyvystäsi käyttää mielikuvitustasi ja ehkä myös halukkuudestasi ottaa askelia kohti toipumista.
 
Ehdollisuudet tekevät selväksi, että annettu ehdotus on sopiva, mutta sen menestys riippuu potilaan ponnistuksista, pikemmin kuin ehdotuksen sopivuudesta.
 
Jos terapeutti käyttää ehdollista kehystämistä ja interventio ei toimi hyvin, niin hän voi miettiä, että potilas ei kyennyt käyttämään riittävästi mielikuvitustaan tai hän ei ollut valmis tekemään muutoksia ongelmassaan.
 
Ja päinvastoin, jos potilas kertoen, että ongelma on ratkaistu ehdotuksen perusteella, niin terapeutti voi kertoa, että hän selvästi aliarvioi potilaan mielikuvituksen ja kyvyn tehdä muutoksia.  Potilaan kehumisella, terapeutti implisiittisesti alleviivaa ehdotuksensa sopivuutta ja tehokkuutta ja voi saada potilaan sitoutumaan siihen lisää.
 
Kirjoittajat eivät väitä, ettei terapeutin koskaan tulisi ottaa määrättyä ja ehdotonta kantaa. Kannan voi ottaa, jos on riittävästi aikaa ja informaatiota siihen, minkä kannan terapeutti haluaa ja milloin ottaa.
 
Miten saada potilas olemaan ongelmassaan spesifisempi?
 
Jos potilasta ei pyydetä olemaan tarkempi ja selvempi kommenteissaan ja vastauksissaan terapeutille, jos potilasta ei vaadita antamaan kuin sekavaa informaatiota, niin potilas voi muuttaa kantaansa aina kuin se hänelle sopii. Potilaan manooveriys lisääntyy ja terapeutin vähenee, mikä johtaa hoidon heikkenemiseen.
 
Epämääräinen informaatio voi muodostua ongelmaksi missä tahansa terapian vaiheessa.
 
Usein se tapahtuu, kun potilasta pyydetään kuvaamaan hoidon tavoitteet. Epämääräiset hoidon tavoitteet vaarantavat sen, ettei edistystä terapiassa kyetä näkemään.
 
Jos terapia ei ala kunnolla, se voi jatkua loputtomiin tehottomana ja jopa turhana terapiana.
 
Potilaalta tulee saa selkeä vastaus, mikä on terapian tavoite jo ensimmäisessä istunnossa, jolloin terapeutti saa eniten informaatiota, jota hän tarvitsee hoidon suunnitteluun.
 
Terapeutin tulee aina haluta potilaalta selvää ja spesifiä dataa: mikä on ongelman määrittely, mitä hän on yrittänyt tehdä ongelmalle, mitä on sattunut istuntojen välillä ja kuinka potilas on tehnyt kotitehtävänsä.
 
Ehdotuksen ja kotitehtävän selkeän raportin vaatimisessa terapeutti voi tehdä terapiassa suuren eron selkeän raportin vaatimisen ja epämääräisen selvityksen välillä.
 
Jos potilas tulee seuraavaan istuntoon sanoen, että on tehnyt kotitehtävän, mutta sillä ei ollut ollenkaan tai vain vähän vaikutusta ongelmaan. Terapeutin tehtävänä on kysyä KUINKA tehtävä suoritettiin, missä yleensä paljastuu, että suoritus oli vähän eri kuin ohjeet.
 
Jos terapeutti ei kysy tarkasti kotitehtävän suoritusta, niin terapeuttia voidaan johtaa harhaan ja potilas voi mitätöidä terapeutin ohjetta ei-auttavana ja täten vähentää terapeutin manooveriyttä.
 
Jos taas paljastuu, että potilas on epäonnistunut ohjeiden seuraamisessa, terapeutin manooveriys on säilytetty ja itse asiassa kohotettu, koska nyt potilaalla on suurempi paine seurata ohjeita tarkasti.
 
Terapian onnistuminen riippuu suuresti terapeutin kyvystä saada potilaalta strategista informaatiota ja saavuttaa potilaan yhteistyö tehdä ehdotukset tai kotitehtävät.
 
Jotkut potilaat suorittavat ehdotukset tai kotitehtävät auktoriteetin tai asiantuntijan ehdotuksina. Usein kuitenkin, kirjoittajien mukaan, jos tämä on suhde, niin yhteistyö on heikentynyt. Potilas voi kokea nöyryyttävänä auktoriteetin ohjeet jo aikaisemmin nolossa tilanteessaan, missä he ovat haluttomia paljastamaan informaatiota, joka voisi viedä heitä kohti ongelman ratkaisua.
 
Tai potilas voi kokea, ettei hänen tarvitse antaa lisää selkeätä informaatiota, koska ”vastaanottavainen” terapeutti tietää sen muutenkin.
 
Yleisesti ajatellaan, että terapeutti joka ”huokuu asiantuntemusta” herättää luottamusta potilaassa ja siksi vähentää potilaan haluttomuutta yhteistyöhön.
 
Potilaat ovat kuitenkin jo motivoituneita halussaan vapautua ongelman aiheuttamasta haitasta ja valmiita yhteistyöhön, mikäli terapeutti ei häiritse tätä tekemisillään. Esim. terapeutti ei paljasta potilaalle, ettei hän ole jo keksinyt vielä sopivaa ratkaisua, ja että yhteistyö tarkoittaa ohjeiden seuraamista, ja että yhteistyö on terapeutin intressi, eikä välttämättä potilaan oma.
 
Kukaan terapeutti ei halua tehdä tätä, mutta ottamalla ”asiantuntijan roolin” hän saattaa tehdä niin.
-          Olen nähnyt monia kaltaisia potilaita
-          En voi painottaa riittävästi, kuinka tärkeää on, että …
 
Sellaisen asenteen terapeutti voi paljastaa myös itsetietoisella yrityksellä olla ”empaattinen”.
-          Kyllä, voin nähdä tuskanne kun puhutte siitä…
 
Yleensä one-up – asenne (”asiantuntija”) paljastuu hienotunteisemmin, joten käytännön työssä on terapeutin vaikea tunnistaa onko one up-asenteessa. Monissa terapiakoulutuksissa opetetaan one up-asenne, niin että terapeutti ei enää puhu ja käyttäydy niin kuin kävisi keskustelua, vaan hän pitää ajatuksellisen ja merkityksellisen tauon ennen kuin tekee kommentin, tietävä nyökyttely jota seuraa dramaattinen ”Mmm, kertoisitko minulle enemmän siitä, epäpersoonallinen tyyneys potilaan vihan edessä jne.
 
Aina ei voi välttää one up-asemaa. Sitä voi käyttää erityisissä tilanteissa ja erityisille potilaille. On kuitenkin vaikea löytää potilaita, jotka reagoivat myönteisesti auktoriteettiin. Jos ei tiedä, minkä asenteen potilaan kanssa ottaa, niin on parempi aloittaa one down-asenteesta ja vaihtaa se one-up, kuin päinvastoin. One-down ( ei ole ”asiantuntija”) kanta mahdollistaa terapeutille suuremman manooveriyden.
 
Pääasianomistaja ei ole aina identifioitu potilas
 
Yksilö- tai suurempi kokoonpanotapaamisissa tärkeää on se, miten kukin ongelman näkee, mutta ei se, kuinka monta osallistujaa istunnossa on.  
Kirjoittajat ovat kiinnostuneita ensisijaisesti ongelman ympärillä olevasta vuorovaikutuksesta ja he toivovat voivansa muuttaa ongelmaa ylläpitävää käyttäytymistä. Yhden henkilön käyttäytymisen muutos voi vaikuttaa myös muiden käyttäytymiseen ongelman poistumiseksi.
 
Kirjoittajat pitävät ongelmaa ylläpitävää käyttäytymistä esimerkkinä positiivisesta feedbackista tai poikkeavuutta vahvistavana lenkkinä (Maruyama, 1963; Wender, 1968).
 
Eli identifioidun potilaan käyttäytyminen kutsuu muita ongelmanratkaisuyrityskäyttäytymiseen, mutta tämä käyttäytyminen lisää identifioidun potilaan poikkeavaa käyttäytymistä, mikä puolestaan kutsuu voimakkaampia ponnistuksia jne. Tämä lenkki voidaan keskeyttää, jos joku osallistujista muuttaa käyttäytymistään.
 
Se joka on perheessä tai missä tahansa ryhmässä kaikista kiinnostunein ratkaisemaan ongelman, joka kokee eniten haittaa ongelmasta, on pääasianomistaja, päävalittaja (chief complainant).
 
Usein esimerkiksi lapseen keskittyneessä ongelmankäyttäytymisessä identifioitu potilas ei ole pääasianomistaja. Vanhemmat, jotka valittavat lapsensa käyttäytymisestä, odottavat tai vaativat että terapeutti hoitaa lasta. Muut rohkaisevat terapeuttia tapaamaan koko perhettä. Kirjoittajat, muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta, työskentelevät yhden tai molempien vanhempien kanssa. Alun informaation keräämisen tai intervention, joka vaatii myös lapsen paikallaoloa, he voivat kyllä pitää yhden tai muutaman yhteisistunnon.
 
Jos pariskunta taistelee terapeutin vastaanotolla koko ajan, on heitä parempi tavata erikseen. Jos nuori on konfliktissa koko ajan vanhempiensa kanssa, niin heitä on paras tavata kirjoittajien (Richard Fisch, John H Weakland ja Lynn Segal kirjassaan The Tactics of Change - Doing Therapy Briefly , 1982) mukaan erikseen. Terapeutin manooveriys säilyy yksittäisissä istunnoissa paremmin.
 
Yhteisistunnossa terapeutin on tietenkin vältettävä ottamasta kenenkään puolta riitaosapuolien kertoessa näkemyksiään. Erikseen tavattaessa terapeutilla on vapaus osallistua avoimeen koalitioon jokaisen kanssa ja siten saada yhteistyön syntymään helpommin.

Vaikeampaa terapeutin on tunnistaa, milloin on paineen alla, koska potilaiden vaatimukset voivat olla implisiittisiä eikä eksplisiittisiä. Potilas voi lievästi painostaa terapeuttia tekemään päätöksensä heti ja pidentämään vastaanottoaikaa yli sovitun.  Jos terapeutti tulee ongelman suhteen yhtä sekavaksi kuin potilas, niin terapeutista ei ole avuksi.

Ajanottaminen antaa terapeutille paremman aseman suunnitella hyödyllisempiä tapoja auttaa potilasta ongelman ratkaisussa.

Joskus potilaat tarjoavat informaatiota epämääräisesti pitkän aikaa, milloin terapeutti tuntee painetta ja voi yrittää väliintuloa (interventiota) riittämättömällä tai harhaanjohtavalla datalla. Tai terapeutti voi kysellä tiettyä aluetta potilaan elämästä, mihin saa vain epämääräisiä vastauksia. Lisäkyselyt tältä alueelta saavat potilaan työskentelemään vähemmän terapian hyväksi

Terapeutin on tunnistettava, että vain hän työskentelee liian kovasti, eikä tule pääsemään minnekään. Lisää saman toimimattoman tekeminen on vain terapialle haitallista.

-          En ymmärrä

-          Sinä hukkasit minut

-          Joskus on parasta olla ryntäämättä monimutkaiseen tilanteeseen

Tämä paineeton tilanne asettaa taakan potilaalle/asiakkaalle olla selkeämpi ja tehdä työ, joka hänen täytyy tehdä.

Kun terapeutti ottaa tällaisen position, niin hän välttyy perinteiseltä ajatukselta, että terapeutin pitäisi aina osoittaa ”empatiaa”, ”vastaanottavuutta” ja ”ymmärrystä”, missä hän kuitenkin tavallisesti kommunikoi – verbaalisesti tai nonverbaalisesti - ymmärryksen puutettaan.

On haitallista uskoa, että terapeutin pitää pysyttäytyä tunnin vastaanottoajassa, oli mitä oli. Joskus optimi lopetusaika on saavutettu 20–30 minuutissa. Jos terapeutti tuntee tarvetta täyttää ”lopputunnin”, niin vaikutus joka on saavutettu 20 minuutissa, voi laimentua.

Terapeutin tulee rohkaista potilasta ottamaan oma aikansa ongelman ratkaisuun, terapeutti omistautuu ajan järkevään hallintaan keskittymällä terapian tehtäviin.

Ehdollisen kielen käyttö

Potilaat usein kysyvät kysymyksiä, jossa he kutsuvat terapeuttia ottamaan kannan ennen kuin terapeutti haluaa tehdä niin tai ottamaan kannan, jota terapeutti ei haluaisi ottaa ollenkaan.

-          Nyt, ettekö olekin samaa mieltä kanssani, että mieheni on epäreilu minua kohtaan?

Jos terapeutti vastaa ”kyllä”, niin hän pätevöittää potilaan kannan ja menee koalitioon miestä vastaan.

Jos terapeutti vastaa ”ei”, niin hän voi joutua argumentointiin potilaan kanssa tai ei-päteväksi terapeutiksi ajatelluksi potilaan taholta.

-          Hmm, en ole koskaan tavannut miestänne, mutta sen perusteella, mitä kerrotte, ajattelen että saattaisin päätyä olemaan kanssanne samaa mieltä.

Terapeutti pitää itsellään manooveriytensä – vapaus jättää päätösoptiot avoimeksi – ja samalla hän näyttää ottavan tietyn kannan.

Monessa kohtaa hoitoa, terapeutilla voi olla toive tehdä joku määrätty interventio (väliintulo) tai antaa joku tehtävä potilaalle, mutta on epävarma, toimiiko strategia, johon interventio perustuu. Siksi terapeutti ei halua luotettavuutensa riippuvan siitä, onnistuuko vai epäonnistuuko interventio.

Jos interventio ei toimi, terapeutti voi haluta aikaa arvioida, miksi ei toiminut tai muotoilla uusi strategia tai uusi taktiikka maastouttavaksi vanhaan strategiaan.

Tästä syystä ehdotus on syytä laittaa ehdolliselle kielelle:

-          Minulla on ehdotus, mutta en ole varma, kuinka paljon sillä saavutetaan. Se voi riippua sinun kyvystäsi käyttää mielikuvitustasi ja ehkä myös halukkuudestasi ottaa askelia kohti toipumista.

Ehdollisuudet tekevät selväksi, että annettu ehdotus on sopiva, mutta sen menestys riippuu potilaan ponnistuksista, pikemmin kuin ehdotuksen sopivuudesta.

Jos terapeutti käyttää ehdollista kehystämistä ja interventio ei toimi hyvin, niin hän voi miettiä, että potilas ei kyennyt käyttämään riittävästi mielikuvitustaan tai hän ei ollut valmis tekemään muutoksia ongelmassaan.

Ja päinvastoin, jos potilas kertoen, että ongelma on ratkaistu ehdotuksen perusteella, niin terapeutti voi kertoa, että hän selvästi aliarvioi potilaan mielikuvituksen ja kyvyn tehdä muutoksia.  Potilaan kehumisella, terapeutti implisiittisesti alleviivaa ehdotuksensa sopivuutta ja tehokkuutta ja voi saada potilaan sitoutumaan siihen lisää.

Kirjoittajat eivät väitä, ettei terapeutin koskaan tulisi ottaa määrättyä ja ehdotonta kantaa. Kannan voi ottaa, jos on riittävästi aikaa ja informaatiota siihen, minkä kannan terapeutti haluaa ja milloin ottaa.

Miten saada potilas olemaan ongelmassaan spesifisempi?

Jos potilasta ei pyydetä olemaan tarkempi ja selvempi kommenteissaan ja vastauksissaan terapeutille, jos potilasta ei vaadita antamaan kuin sekavaa informaatiota, niin potilas voi muuttaa kantaansa aina kuin se hänelle sopii. Potilaan manooveriys lisääntyy ja terapeutin vähenee, mikä johtaa hoidon heikkenemiseen.

Epämääräinen informaatio voi muodostua ongelmaksi missä tahansa terapian vaiheessa.

Usein se tapahtuu, kun potilasta pyydetään kuvaamaan hoidon tavoitteet. Epämääräiset hoidon tavoitteet vaarantavat sen, ettei edistystä terapiassa kyetä näkemään.

Jos terapia ei ala kunnolla, se voi jatkua loputtomiin tehottomana ja jopa turhana terapiana.

Potilaalta tulee saa selkeä vastaus, mikä on terapian tavoite jo ensimmäisessä istunnossa, jolloin terapeutti saa eniten informaatiota, jota hän tarvitsee hoidon suunnitteluun.

Terapeutin tulee aina haluta potilaalta selvää ja spesifiä dataa: mikä on ongelman määrittely, mitä hän on yrittänyt tehdä ongelmalle, mitä on sattunut istuntojen välillä ja kuinka potilas on tehnyt kotitehtävänsä.

Ehdotuksen ja kotitehtävän selkeän raportin vaatimisessa terapeutti voi tehdä terapiassa suuren eron selkeän raportin vaatimisen ja epämääräisen selvityksen välillä.

Jos potilas tulee seuraavaan istuntoon sanoen, että on tehnyt kotitehtävän, mutta sillä ei ollut ollenkaan tai vain vähän vaikutusta ongelmaan. Terapeutin tehtävänä on kysyä KUINKA tehtävä suoritettiin, missä yleensä paljastuu, että suoritus oli vähän eri kuin ohjeet.

Jos terapeutti ei kysy tarkasti kotitehtävän suoritusta, niin terapeuttia voidaan johtaa harhaan ja potilas voi mitätöidä terapeutin ohjetta ei-auttavana ja täten vähentää terapeutin manooveriyttä.

Jos taas paljastuu, että potilas on epäonnistunut ohjeiden seuraamisessa, terapeutin manooveriys on säilytetty ja itse asiassa kohotettu, koska nyt potilaalla on suurempi paine seurata ohjeita tarkasti.

Terapian onnistuminen riippuu suuresti terapeutin kyvystä saada potilaalta strategista informaatiota ja saavuttaa potilaan yhteistyö tehdä ehdotukset tai kotitehtävät.

Jotkut potilaat suorittavat ehdotukset tai kotitehtävät auktoriteetin tai asiantuntijan ehdotuksina. Usein kuitenkin, kirjoittajien mukaan, jos tämä on suhde, niin yhteistyö on heikentynyt. Potilas voi kokea nöyryyttävänä auktoriteetin ohjeet jo aikaisemmin nolossa tilanteessaan, missä he ovat haluttomia paljastamaan informaatiota, joka voisi viedä heitä kohti ongelman ratkaisua.

Tai potilas voi kokea, ettei hänen tarvitse antaa lisää selkeätä informaatiota, koska ”vastaanottavainen” terapeutti tietää sen muutenkin.

Yleisesti ajatellaan, että terapeutti joka ”huokuu asiantuntemusta” herättää luottamusta potilaassa ja siksi vähentää potilaan haluttomuutta yhteistyöhön.

Potilaat ovat kuitenkin jo motivoituneita halussaan vapautua ongelman aiheuttamasta haitasta ja valmiita yhteistyöhön, mikäli terapeutti ei häiritse tätä tekemisillään. Esim. terapeutti ei paljasta potilaalle, ettei hän ole jo keksinyt vielä sopivaa ratkaisua, ja että yhteistyö tarkoittaa ohjeiden seuraamista, ja että yhteistyö on terapeutin intressi, eikä välttämättä potilaan oma.

Kukaan terapeutti ei halua tehdä tätä, mutta ottamalla ”asiantuntijan roolin” hän saattaa tehdä niin.

-          Olen nähnyt monia kaltaisia potilaita

-          En voi painottaa riittävästi, kuinka tärkeää on, että …

Sellaisen asenteen terapeutti voi paljastaa myös itsetietoisella yrityksellä olla ”empaattinen”.

-          Kyllä, voin nähdä tuskanne kun puhutte siitä…

Yleensä one-up – asenne (”asiantuntija”) paljastuu hienotunteisemmin, joten käytännön työssä on terapeutin vaikea tunnistaa onko one up-asenteessa. Monissa terapiakoulutuksissa opetetaan one up-asenne, niin että terapeutti ei enää puhu ja käyttäydy niin kuin kävisi keskustelua, vaan hän pitää ajatuksellisen ja merkityksellisen tauon ennen kuin tekee kommentin, tietävä nyökyttely jota seuraa dramaattinen ”Mmm, kertoisitko minulle enemmän siitä, epäpersoonallinen tyyneys potilaan vihan edessä jne.

Aina ei voi välttää one up-asemaa. Sitä voi käyttää erityisissä tilanteissa ja erityisille potilaille. On kuitenkin vaikea löytää potilaita, jotka reagoivat myönteisesti auktoriteettiin. Jos ei tiedä, minkä asenteen potilaan kanssa ottaa, niin on parempi aloittaa one down-asenteesta ja vaihtaa se one-up, kuin päinvastoin. One-down ( ei ole ”asiantuntija”) kanta mahdollistaa terapeutille suuremman manooveriyden.

Pääasianomistaja ei ole aina identifioitu potilas

Yksilö- tai suurempi kokoonpanotapaamisissa tärkeää on se, miten kukin ongelman näkee, mutta ei se, kuinka monta osallistujaa istunnossa on.  

Kirjoittajat ovat kiinnostuneita ensisijaisesti ongelman ympärillä olevasta vuorovaikutuksesta ja he toivovat voivansa muuttaa ongelmaa ylläpitävää käyttäytymistä. Yhden henkilön käyttäytymisen muutos voi vaikuttaa myös muiden käyttäytymiseen ongelman poistumiseksi.

Kirjoittajat pitävät ongelmaa ylläpitävää käyttäytymistä esimerkkinä positiivisesta feedbackista tai poikkeavuutta vahvistavana lenkkinä (Maruyama, 1963; Wender, 1968).

Eli identifioidun potilaan käyttäytyminen kutsuu muita ongelmanratkaisuyrityskäyttäytymiseen, mutta tämä käyttäytyminen lisää identifioidun potilaan poikkeavaa käyttäytymistä, mikä puolestaan kutsuu voimakkaampia ponnistuksia jne. Tämä lenkki voidaan keskeyttää, jos joku osallistujista muuttaa käyttäytymistään.

Se joka on perheessä tai missä tahansa ryhmässä kaikista kiinnostunein ratkaisemaan ongelman, joka kokee eniten haittaa ongelmasta, on pääasianomistaja, päävalittaja (chief complainant).

Usein esimerkiksi lapseen keskittyneessä ongelmankäyttäytymisessä identifioitu potilas ei ole pääasianomistaja. Vanhemmat, jotka valittavat lapsensa käyttäytymisestä, odottavat tai vaativat että terapeutti hoitaa lasta. Muut rohkaisevat terapeuttia tapaamaan koko perhettä. Kirjoittajat, muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta, työskentelevät yhden tai molempien vanhempien kanssa. Alun informaation keräämisen tai intervention, joka vaatii myös lapsen paikallaoloa, he voivat kyllä pitää yhden tai muutaman yhteisistunnon.

Jos pariskunta taistelee terapeutin vastaanotolla koko ajan, on heitä parempi tavata erikseen. Jos nuori on konfliktissa koko ajan vanhempiensa kanssa, niin heitä on paras tavata kirjoittajien (Richard Fisch, John H Weakland ja Lynn Segal kirjassaan The Tactics of Change - Doing Therapy Briefly , 1982) mukaan erikseen. Terapeutin manooveriys säilyy yksittäisissä istunnoissa paremmin.

Yhteisistunnossa terapeutin on tietenkin vältettävä ottamasta kenenkään puolta riitaosapuolien kertoessa näkemyksiään. Erikseen tavattaessa terapeutilla on vapaus osallistua avoimeen koalitioon jokaisen kanssa ja siten saada yhteistyön syntymään helpommin.

 jatkuu 28.4.13