Sheldon Koppin kuudes kirja Back to One - A Practical Guide for Psychotherapists ("takaisin yhteen - käytännöllinen opas psykoterapeuteille") vuodelta 1977 - Osa VI
Sheldon Koppin kuudes kirja Back to One - A Practical Guide for Psychotherapists ("takaisin yhteen - käytännöllinen opas psykoterapeuteille") vuodelta 1977 - Osa VI
Sheldon Kopp on nimennyt kuudennen luvun Changes (”Muutoksia”). Luvun aluksi Kopp kirjoittaa, että hän kuvaa psykoterapian harjoittamista ideaalimuodossaan, mihin hän itsekään ei koko ajan pysty. Joskus hän ei tiedä, mikä olisi parasta tehdä. Joskus tietää, muttei ole rohkeutta, itsekuria, selkeyttä tai huolta tehdä se, mitä pitäisi. Jonkun potilaan kanssa pitää varioida tavallista tapaansa työskennellä.
Oman työotteen vaihtelu tuo sekä luovia variaatioita että hyvin järkeiltyjä virheitä. Omasta perustyöotteesta vaihtelulle täytyy olla hyvät perustelut. Vastuu muutoksista tuolloin täytyy perustua välttämättömyyden pakolle.
Koppin mukaan psykoterapian perustyöotteen variointi koskee vain ajankäyttöä, rahaa, terapeuttista asennetta, innovaatioita ja tekniikoita sekä psykoterapiasopimuksen sääntöjä.
Kopp pyrkii rohkaisemaan kirjallaan jokaista psykoterapeuttia kehittämään oman praktiikkansa ohjeet.
Koppin mukaan mikään psykoterapian piirre ei ole täysin ”kliinisesti puhdas”. Potilas tuo psykoterapiaan oman maailmansa ja kukin psykoterapeutti toimii omalla tavallaan. Koppin omassa tavassa tehdä psykoterapiaa hän antaa potilaan oppia tuntemaan hänet persoonana (Koppin kirjan kirjoitusajan psykoterapian valtavirtaus edusti täysin päinvastaista näkökantaa). Kopp kertoo oman tarinansa potilaana, samalla kun potilas kertoo omansa. Kopp kirjoittaa olevansa täysin tietoinen, että tämä vaikuttaa potilaaseen ja siihen, miten psykoterapia kehittyy.
Kopp kuvaa senaikainen klassinen psykoanalyysi ohjeisti psykoterapeuttia (analyytikkoa) olemaan anonyymi ja enimmäkseen hiljaa oleva psykoterapeuttimalli. Psykoanalyyttinen psykoterapeutti ei paljasta itsestään mitään persoonallista. Sen sijaan psykoanalyyttinen psykoterapeutti tarjoaa ”tyhjän ruudun”, jota vasten potilaan tunteensiirto (transferenssi)- reaktiot heijastetaan. Psykoterapeuttisessa suhteessa ilmenevä vastavuoroinen vuorovaikutuksen puute ja etäisyys tuovat tämän näkemyksen mukaan analysoitavan aineksen psykoterapiaprosessiin.
Minun itseni täytyy myöntää, kun psykiatrinurani alussa sain erittäin runsaasti psykoanalyyttista koulutusta, niin em. analyyttinen distanssi oli varmaan omituisin ja ehkä kaikista vaikein asia hyväksyttäväksi potilastyössä. Äärimmilleen vietynä, kuten silloinen vanhempi kollegani sanoi, jos potilas on kuolemassa edessäsi, niin et puutu siihen, jottet manipuloisi hoitosuhdetta. Minusta tuollaisessa ajattelussa ei ollut tolkun häivää ja se oli jotenkin ainakin minun elämälle täysin vierasta.
Kopp kirjoittaa, että 1970-luvun psykoterapeutin mukaan oli tärkeää psykoterapian tuloksellisuudelle, oliko potilas ja terapeutti samaa tai eri sukupuolta. Jos psykoterapia oli tukea antavaa, eli psykoterapeutti auttoi omasta elämästään selviytymätöntä potilasta hoidon ”managerina”, niin psykoterapeutti tarjosi potilaalle niitä ”elämänhallinnan toimintoja” (heikentynyt päätösten tekokyky tai tunteiden hallinta tai muiden ns. egotoimintojen heikentyminen), joita potilaalta itseltään puuttui. Eli esimerkiksi, jos oli mies, joka ei osannut sosiaalisesti toimia naisten kanssa, niin hänet ohjattiin naisterapeutille. Tämän yhteisen kokemuksen kautta ajateltiin miehen oppivan kyseiset sosiaaliset taidot naisten kanssa toimimiseen. Ja päinvastaisesti jos nainen oli kyvytön sosiaalisesti toimimaan miesten kanssa, niin hänet ohjattiin miesterapeutille samanlaisin toivein. Hmmm!
Vastaavasti jos miespotilaalta puuttui miestoveruutta ja positiivisia roolimalleja, niin hänet ohjattiin miesterapeutille näitä taitoja oppimaan. Muistan joskus katsoneeni urani varhaisvaiheessa psykoterapiakoulutuksissa miehiä, joilla kaikilla oli maripaita ja pikkutakki, että kuinka hyvin se sopivat miestoveruuteen ja positiiviseen roolimalliin miehelle, jolta suhde omaan isään puuttui tai oli puuttunut, eikä sosiaalistuminen miehen rooliin ollut tapahtunut ongelmitta. Kun suurin osa miespotilaistani ei varmasti maripaitaa päälleen olisi pukenut ja pikkutakki herätti lähinnä vitsejä, joita en viitsi tähän kirjoittaa, niin miespsykoterapeutti tarjoaa miespotilaalle miehen mallia. Ja sama vastaavasti naisterapeutille ”sisaruuden sosiaalisia ja persoonallisia malleja” oppimaan. Hmmm!
Psykoterapeuttisissa oletuksissa ajateltiin, että potilaalla saattoi olla tarvetta työstää äitiin tai isään liittyviä ongelmiaan ongelmia vastaavan psykoterapeutin sukupuolen mukaisesti. Jos oli isäongelmia, niin miespsykoterapeutti. Jos oli äitiongelmia, niin naispsykoterapeutti. Joskus oli niin, että naispsykoterapeutissa oli enemmän munaa kuin miespsykoterapeutissa ja miespsykoterapeutissa enemmän äidillisyyttä kuin naispsykoterapeutissa. Tämä ajattelu liittyi ja liittyy tunteensiirto eli transferenssiajatteluun.
Koppin mielestä em. oletukset sukupuolen merkityksestä olivat ongelmallisia, koska yhteiskunnalliset asenteet olivat kaikkien ihmisten näkökulmaa sukupuoleen jo riittävästi vääristäneet kunkin kasvun kuluessa. Kopp kirjoittaa, että sama koski (1976) politiikkaa, koska Amerikka oli seksistinen ja rasistinen yhteiskunta. Koppin mielestä psykoterapeutin seksistiset asenteet, oli kyseessä mies- tai naisterapeutti, olivat hänen sukupuoltaan tärkeämmät.
Kopp lataa psykoterapeutin sukupuolikysymykseen lopulta: hänen kokemuksensa mukaan psykoterapeutin sukupuoli vaikuttaa vain siihen järjestykseen, missä ongelmat ja huolet nousevat esille psykoterapiassa. Voi olla, että miespsykoterapeutin kanssa isään liittyvät tunteensiirrot nousevat ensiksi esille ja sitten äitiin liittyvät. Ja päinvastoin.
Vain nuorten kohdalla Koppin ehdoton mielipide, että psykoterapeutti pitää olla samaa sukupuolta kuin potilas on. Samaa sukupuolta oleva psykoterapeutti voi Koppin mukaan toimia roolimallina seksuaalisen identiteetin etsimisessä. Tämä myös Koppin mukaan ei tarpeettomasti luo voimakkaita vastakkaisen sukupuolen mielikuvia, jotka voivat haitata psykoterapiaa.
Mutta yleisesti ottaen Koppin mielestä psykoterapeutin sukupuolella ei ole väliä. Potilaan ongelmien luonne pitäisi olla psykoterapiassa käsiteltävien asioiden fokuksena, ei se herättäkö psykoterapeutin sukupuoli joitakin tunteensiirtoreaktioita.
Psykoterapiassa ilmeneville tunteille ja niiden siirroille on merkityksellisempää psykoterapeutin persoonallisuus ja työskentelytyyli kuin hänen sukupuolensa. Koppin oman kertoman mukaan hän herättää potilaissaan enemmän äitiin liittyviä tunteensiirtoreaktioita kuin isään.
Muutokset jotka psykoterapeutti tuo psykoterapiaan
Perustekemisen psykoterapeuttiset muutokset, jotka psykoterapeutti tuo tietoisesti psykoterapiaan, tai kuten Koppin mukaan Kurt Eissler on hienosti sanonut ”psykoterapeuttisen tekniikan rajoitusten” muutokset täytyvät olla minimaalisia, lyhyen aikaa ja mahdollisimman pikaisesti tulee palata perustekemiseen.
Muutokset täytyy tuoda vain silloin, kun perustekeminen syystä tai toisesta ei ole riittävää. Lisäksi Koppin mukaan kaikki muutokset täytyy aina analysoida psykoterapeuttisessa suhteessa, jotta ne tulevat tietoisesti käsitellyksi.
Toisaalta Kopp kirjoittaa, ettei hänellä ole yhtäkään sääntöä, jota ei voi rikkoa. Mutta rikkomiselle pitää olla hyvä syy. Ja jokainen muutos psykoterapian perustekemiseen pitää yhdessä tutkia potilaan kanssa. Kopp kertoo, että kaikki muutokset tavanomaiseen tekemiseen hän ilmoittaa psykoterapiatunnin alussa (ei lopussa), jotta ne ehditään käsitellä ja analysoida.
Loman ollessa kyseessä Kopp ilmoittaa: ” Emme tapaa ensi torstaina (tai mikä päivä se nyt on)”. Ja sitten hän odottaa potilaan sanatonta tai sanallista reaktiota, joita sitten yhdessä avoimesti käsitellään. Jos ei käsitellä, niin potilaat voivan loman jälkeen tulla myöhässä vastaanotolle. Inttävät jotakin tai muuten piilotellusti valittavat tilaansa. Jotkut potilaat eivät tule loman jälkeen vastaanotolle ollenkaan, koska eivät kykene käsittelemään sen synnyttää avuttomuutta jonkun toisen kanssa. Kaikki nämä reaktiot (joita Kopp kutsuu acting out´ksi) voidaan ennalta ehkäistä, jos psykoterapian muutoksia käsitellään avoimesti etukäteen.
”Yliajalle” menevät psykoterapiatunnit voivat tuntua psykoterapeutista tarpeellisilta, mutta se on Koppin mielestä psykoterapeuttinen virhe. Aikataulut menevät sekaisin ja se antaa potilaalle viestin, että järkyttyminen psykoterapiatunnin lopuksi saa ylimääräistä huomiota. Tämä voi Koppin mukaan johtaa siihen, että potilas ryhtyy kuvittelemaan, että psykoterapeutti on aina valmiina huolehtimaan potilaasta.
Kopp kertoo, että etenkin nuorten psykoterapeuttien ohjauksessa tämä yliaika-teema tulee usein esille. Koppin mukaan nuoret psykoterapeutit eivät tohdi lopettaa itkevän psykoterapiapotilaan tuntia ajallaan. Koppin mukaan on hyvä tehdä nuorelle psykoterapeutille selväksi, milloin on kyseessä tunnin pidentäminen ammatillisesta vakaumuksesta ja milloin kyse on psykoterapeutin syyllisyydenvälttelystä (psykoterapeutin acting out´sta), mikä saattaisi potilaasta tuntua, ettei psykoterapeutti pidä hänestä huolta.
Kopp neuvoo nuoria psykoterapeutteja lopettamaan istunnon juuri ajallaan, oli menossa mitä tahansa. Ja seuraavalla kerralla psykoterapeutti tutkii tarkasti potilaan reaktioita ja siitä seuraavaa toimintaa. Tällä tavoin yleensä nuoret psykoterapeutit oppivat, kuinka epäpsykoterapeuttista sellaiset yliajalle menevät psykoterapiat ovat. Tätä kautta psykoterapian tekemiseen tulee absoluuttisen välttämätön ulottuvuus: psykoterapiapotilaalla on oikeus vihata psykoterapeuttiaan. Kaikkia potilaan toiveita ei voi täyttää, kuten eivät pystyneet siihen hänen vanhempansakaan aikanaan.
Theodore Reik on sanonut, että joka kerta, kun menetät psykoterapiapotilaan, opit tärkeän läksyn psykoterapian tekemisestä.
Kopp ottaa jokaiselta potilaalta saman maksun, joka on etukäteen sovittu. Hinnanmuutokset hän ilmoittaa etukäteen hyvissä ajoin, yleensä kuukautta ennen, hän ei ota kantaa siihen, onko potilaalla varaa hinnankorotukseen vai ei. Jos potilas ei tule vastaanotolle, niin hän veloittaa silti maksun.
Julkisissa ja laitoksissa tapahtuva psykoterapiatoiminta asettaa psykoterapian rajoitusten muutokset epäselvemmiksi, sekä ajankäytön että rahan suhteen. Koppin mukaan julkisille palveluille ja laitoksille on tyypillistä puhua potilaiden yksityisasioista, yleensä samaan halveksivaan sävyyn, kuin vaikkapa opettajanhuoneessa puhutaan heidän vihollisistaan, lapsista ja heidän vanhemmista. Vaitiolovelvollisuus on tärkeä osa psykoterapiaa, niin kuin se on koulussa varmaan oppilasta koskiessa ja opettajanhuonettakin. Potilaan asioista ei puhuta psykoterapiatilanteen ulkopuolella missään, niin että potilas olisi tunnistavissa.
Vaitiolovelvollisuus voi rikkoutua vain lastensuojelukysymyksissä ja terveyteen liittyvissä uhkatilanteissa, esimerkiksi väkivallalla uhkailussa.
Puhelimessa Kopp kieltäytyy keskustelemasta kenenkään omaisen tai lähimmäisen kanssa potilaasta. Hän kertoo joka kerta potilaalle, kuka soitti ja he tutkivat yhdessä, mitä se tarkoittaa. Kopp tarjoaa potilaalle tilaisuuden tuoda huolestunut omainen vastaanotolle. Hän mielellään tapaakin omaisia ainakin yhden kerran psykoterapian alussa. Yhdessä asuminen sinällään ei tarkoita, että omainen kutsutaan psykoterapiaan.
Kopp kirjoittaa, ettei hän lankea omaistapaamisessa psykoanalyyttiseen ansaan, että kaikki kielteinen, alitajuinen tai pitkään sanomatta ollut olisi totuus suhteesta tähän toiseen lähimmäiseen. Välttämättä kielteiset ilmaisut toisistaan eivät merkitse mitään, jos merkitsisivät, niin siellä voitaisiin istua sitten koko päivä. Voimakkaat ja yllättävät tunteet ovat yleensä sääntö, eivät poikkeus.
Omaistapaamisten ehkä kaikista traumaattisin kokemus on potilaalle huomata, ettei ongelmia aiheuttanut perhesuhde edes ole korjattavissa. Mitään sille ei ole tehtävissä. Äiti ei rakastanut silloin, eikä rakasta nyt. Isä ei huomioinut silloin, eikä tule huomioimaan jatkossakaan. Niin se vain on.
Julkinen psykoterapiatoiminta Koppin aikaan 1976
Julkiseen palvelujärjestelmään tullessaan sisäänottoproseduurien mukaisesti potilaalta kysytään henkilökohtaisia kysymyksiä eri työntekijöiden toimesta. Psykiatrin toimesta, joka tekee diagnooseja, sosiaalityöntekijän toimesta, joka kysyy sosiaalista historiaa, psykologi, joka testaa potilasta kysyy omat kysymyksensä ja jopa vastaanottoavustaja kysyy omat kysymyksensä. Potilas on päästään pyörryksissä, kun lopulta viikkojen kuluttua tapaa psykoterapeutin, sen suhteen, mitä lopulta hänen edessään oleva psykoterapeutti häneltä odottaa. Potilas usein olettaa, että psykoterapeutti jo tietää kaiken hänestä, kunnes joutuu taas kertomaan kaiken uudestaan.
Mikä sotku, eikä ainakaan mikään virtaustehokas leaniläinen psykoterapiaprosessi. Joskus tuo ”esityö” on niin sotkuista, että jopa pätevän psykoterapeutin on vaikea työskennellä kyseisessä tilanteessa.
Psykoterapian tekemiselle on olennaista, että potilas kokee psykoterapiatilanteen turvallisena ja hyvää tarkoittavana tilanteena, jossa voi paljastaa itsestään vaikeita asioita ja haavoittavia tunteita.
Psykoterapeutin on tärkeätä puhua psykoterapian mahdollisuuksien rajoista. Mielikuvituksessaan sekä potilas ja psykoterapeutti voivat kuvitella psykoterapian ratkaisevan, vaikka mitä potilaan ongelmia.
Hieman yksinkertaisia lukuja. Vuodessa on 8760 tuntia. Vuoden psykoterapia tiheydellä kerran kuukaudessa on yleensä noin 11 tuntia vuodessa, kun lomat tms lasketaan pois. Potilas on siis ongelmissaan omillaan 8749 tuntia vuodessa.
Ehkä pelkät luvut realisoivat niitä, jotka odottavat psykoterapian ratkaisevan kaikki inhimillisen elämän ongelmat.
Kopp kirjoittaa välttävänsä potilaan koskettamista, koska sillä on syvä primitiivinen vaikutus, joka menee kielellisen ilmaisun ohi. Joskus se voi olla terapeuttisten tavoitteiden mukaista, mutta se myös pitää aina tutkia ja analysoida jälkikäteen.
Kosketuksella on yleensä enemmän hävittävissä kuin voitettavissa, koska se herättää voimakkaita fantasioita, jotka voivat häiritä psykoterapian tekemistä. Jo intiimien asioiden paljastaminen psykoterapiassa on johtanut siihen, että jotkut psykoterapeutit ja potilaat ovat harhautuneet sen suhteen, mikä on psykoterapiaan soveliasta ja mikä ei.
Läheisyys psykoterapiassa luo aina sellaisia psyykkisiä ja fyysisiä toiveita, jotka ovat jääneet väistämättä elämässä täyttymättä sekä potilaalla että psykoterapeutilla. On kuitenkin pähkähullua kuvitella, että noiden tyydyttämättömien toiveiden ja tarpeiden yhdessä aktualisointi todellisuudessa- fantasian sijaan- tyydyttäisivät lopultakin nuo toiveet tai tarpeet kummankaan puolella.
Potilaan psykoterapiaan tuomat muutokset
Potilas voi pyytää psykoterapeuttia pitämään kädestä tai halaamaan, mihin Koppin mielestä ei ole pakko suostua. Jos psykoterapeutista ei tunnu oikealta, niin hänen ei pidä tehdä sitä. Yhtä vapaasti kuin niihin voi vastata kyllä, niin yhtä vapaasti niihin pitää pystyä vastaamaan ei.
Potilas voi haluta muuttaa aikoja, puhua kolmannesta osapuolesta, joka maksaa Koppin yksityisvastaanoton tai maksujen osoittamisesta. Sitten potilaalla on sosiaalisia muutosehdotuksia: tarjoaa tupakkaa, pyytää tulta, kysyy aikaa, kysyy voiko lainata kirjan kirjahyllystä, lehden odotushuoneesta jne. Kolmas ryhmä muutosehdotuksia koskee psykoterapian välisiä järjestelyjä, mm. muualla tapaamista, lähempänä istumista, enemmän puhumista, informaation antamista jne.
Koppin mielestä on välttämätöntä käsitellä kaikkia psykoterapian perustyön muutospyyntöjä, koskivatpa ne mitä tahansa. Koppin mielestä ne ovat hyvää ainesta psykoterapeuttiseen myllyyn. Potilaat voivat reagoida seuraavilla tavoilla yksinkertaisten pyyntöjensä tutkiskeluun.
- Te psykoterapeutit olette omituisia, luulette että kaiken takana on joku piilotettu merkitys!
- Sinä et luota minuun! Etkö luota sanoihini?
- Olet niin kova, omissa maailmoissasi, niin helvetin ammattimainen, relaa välillä!
- Etkö voi tehdä minulle edes yhtä myönnytystä, ilman että sitä pitää heti olla analysoimassa.
Kuitenkin ja lopulta kaikki potilaan käyttäytymisen tutkiminen on potilaan lisääntyvän itsetietoisuuden ja syvenevän itseymmärryksen palveluksessa.
Kopp ei ottanut luettavaksi istuntojen välillä potilaan tuomia kirjeitä, artikkeleita tai muuta sellaista. Jos potilas halusi, niin hän saattoi lukea ne ääneen psykoterapiatunnilla, jolloin ei ole kirjoitetun materiaalin rajoittuneisuusongelmaa. Ihminen voi kirjoittaa kontrolloidusti, mutta spontaanisuus, joka voi olla psykoterapialle tärkeää, puuttuu kirjoituksesta.
Jos potilas on päissään, niin se voi johtaa potilaan väärään fantasiaan siitä, että psykoterapiaan voi tulla päissään, ei tarvitse kontrolloida itseään niin paljon, kun on ”päissään”, ei ole niin vastuullinen tekemisistään tai vain testata psykoterapeutin asennetta tuollaiseen julkeuteen. Potilas ei kuitenkaan päihtyneenä pysty keskittymään psykoterapiaan, eikä välttämättä edes muista mistä on keskusteltu. Jos 5-15 minuutin aikana ei tapahdu mitään järkevää, Kopp lopettaa käynnin siihen. Yleensä jos potilaalla on aktiivi päåihdeongelma, niin se estää oikean psykoterapeuttisen työskentelyn.
Jos potilas haluaa lopettaa psykoterapian ja pitää taukoa, niin alustavasti Kopp ei kiellä eikä myönnä asiaa, vaan haluaa tutkia sitä, miksi potilas haluaa niin tehdä. Alun perin on jo potilaan kanssa tehty psykoterapiasopimus, jossa on sovittu kuinka usein tavataan, miten maksut hoidetaan tms. kaikki psykoterapiaa koskevat järjestelyt. Jos potilas lopettaa psykoterapian, niin Kopp ei välttämättä ota häntä takaisin myöhemmin.
Lahjoihin psykoterapiassa ei suhtauduta niin kuin ystävältä saatuun lahjaan. Joskus potilas voi tuoda lahjan miellyttääkseen psykoterapeuttia, minkä taustalla voi olla syvät arvottomuuden tunteet itsestään. Tämäkin psykoterapian muutos on syytä yhdessä tutkia ja analysoida, ettei se johda ilmaisemattomiin fantasioihin, jotka voivat haitata psykoterapian onnistumista. Kopp kertoo eräästä naispotilaasta, jonka kukkia hän ei hyväksynyt ja siksi joutui tämän murhaavan raivon kohteeksi.
Koppin mukaan potilaan ei tarvitse hänelle tuoda hänelle mitään muuta mitä psykoterapiasopimuksessa potilaan kanssa on sovittu. Vastineeksi Kopp koettaa tarjota virheetöntä psykoterapiatyöskentelyä.
Koppin mukaan, kun hänellä ei ole pakkoa psykoterapian tuloksiin hirttäytyä, niin hän voi luoda psykoterapiaan hyväksynnän ilmapiirin, missä potilas voi lisätä itsetietoisuuttaan ja syventää itseymmärrystään omasta käyttäytymisestään, minästään ja tavastaan elää.
Psykoterapeuttina Kopp roolissaan kuuntelee tuomitsematta ja puhuu vain, kun on jotain hyödyllistä sanottavaa. Loppujen lopuksi, hän on vain psykoterapeutti.
Jokainen ihminen voi tarjota omaa työtään toiselle omistautumisena, rakkaudenosoituksena jokapäiväiselle elämälle. Jos tällaisena pystyy toisen ihmisen työtä arvostamaan, niin ei halveksi eikä ylenkatso kenenkään tekemää työtä.Oli se mitä tahansa tai kenen tahansa tekemää.
” Asioiden tiskaaminen rakkaudella on joogan harjoittamista.”
Psykoterapeuttisen työn arvo määräytyy siitä, että se on vapaasti annettu, suurimmalla mahdollisella tietoisuudella, jonka psykoterapeutti kykenee saavuttamaan ilman sitoutumista tuloksiin.
Työn erinomaisuus riippuu psykoterapeutin keskittymisen selkeydestä omaan psykoterapeuttiseen tekniikkaansa, jota potilaansa kanssa käyttää.
Jokaista muutosta peruspsykoterapeuttiseen tekemiseen psykoterapeuttisessa suhteessa, joko psykoterapeutin tai potilaan tuomana, täytyy lähestyä ja analysoida psykoterapeuttisena materiaalina.
10.7.16 Lappeenrannassa
Sheldon Kopp on nimennyt kuudennen luvun Changes (”Muutoksia”). Luvun aluksi Kopp kirjoittaa, että hän kuvaa psykoterapian harjoittamista ideaalimuodossaan, mihin hän itsekään ei koko ajan pysty. Joskus hän ei tiedä, mikä olisi parasta tehdä. Joskus tietää, muttei ole rohkeutta, itsekuria, selkeyttä tai huolta tehdä se, mitä pitäisi. Jonkun potilaan kanssa pitää varioida tavallista tapaansa työskennellä.
Oman työotteen vaihtelu tuo sekä luovia variaatioita että hyvin järkeiltyjä virheitä. Omasta perustyöotteesta vaihtelulle täytyy olla hyvät perustelut. Vastuu muutoksista tuolloin täytyy perustua välttämättömyyden pakolle.
Koppin mukaan psykoterapian perustyöotteen variointi koskee vain ajankäyttöä, rahaa, terapeuttista asennetta, innovaatioita ja tekniikoita sekä psykoterapiasopimuksen sääntöjä.
Kopp pyrkii rohkaisemaan kirjallaan jokaista psykoterapeuttia kehittämään oman praktiikkansa ohjeet.
Koppin mukaan mikään psykoterapian piirre ei ole täysin ”kliinisesti puhdas”. Potilas tuo psykoterapiaan oman maailmansa ja kukin psykoterapeutti toimii omalla tavallaan. Koppin omassa tavassa tehdä psykoterapiaa hän antaa potilaan oppia tuntemaan hänet persoonana (Koppin kirjan kirjoitusajan psykoterapian valtavirtaus edusti täysin päinvastaista näkökantaa). Kopp kertoo oman tarinansa potilaana, samalla kun potilas kertoo omansa. Kopp kirjoittaa olevansa täysin tietoinen, että tämä vaikuttaa potilaaseen ja siihen, miten psykoterapia kehittyy.
Kopp kuvaa senaikainen klassinen psykoanalyysi ohjeisti psykoterapeuttia (analyytikkoa) olemaan anonyymi ja enimmäkseen hiljaa oleva psykoterapeuttimalli. Psykoanalyyttinen psykoterapeutti ei paljasta itsestään mitään persoonallista. Sen sijaan psykoanalyyttinen psykoterapeutti tarjoaa ”tyhjän ruudun”, jota vasten potilaan tunteensiirto (transferenssi)- reaktiot heijastetaan. Psykoterapeuttisessa suhteessa ilmenevä vastavuoroinen vuorovaikutuksen puute ja etäisyys tuovat tämän näkemyksen mukaan analysoitavan aineksen psykoterapiaprosessiin.
Minun itseni täytyy myöntää, kun psykiatrinurani alussa sain erittäin runsaasti psykoanalyyttista koulutusta, niin em. analyyttinen distanssi oli varmaan omituisin ja ehkä kaikista vaikein asia hyväksyttäväksi potilastyössä. Äärimmilleen vietynä, kuten silloinen vanhempi kollegani sanoi, jos potilas on kuolemassa edessäsi, niin et puutu siihen, jottet manipuloisi hoitosuhdetta. Minusta tuollaisessa ajattelussa ei ollut tolkun häivää ja se oli jotenkin ainakin minun elämälle täysin vierasta.
Kopp kirjoittaa, että 1970-luvun psykoterapeutin mukaan oli tärkeää psykoterapian tuloksellisuudelle, oliko potilas ja terapeutti samaa tai eri sukupuolta. Jos psykoterapia oli tukea antavaa, eli psykoterapeutti auttoi omasta elämästään selviytymätöntä potilasta hoidon ”managerina”, niin psykoterapeutti tarjosi potilaalle niitä ”elämänhallinnan toimintoja” (heikentynyt päätösten tekokyky tai tunteiden hallinta tai muiden ns. egotoimintojen heikentyminen), joita potilaalta itseltään puuttui. Eli esimerkiksi, jos oli mies, joka ei osannut sosiaalisesti toimia naisten kanssa, niin hänet ohjattiin naisterapeutille. Tämän yhteisen kokemuksen kautta ajateltiin miehen oppivan kyseiset sosiaaliset taidot naisten kanssa toimimiseen. Ja päinvastaisesti jos nainen oli kyvytön sosiaalisesti toimimaan miesten kanssa, niin hänet ohjattiin miesterapeutille samanlaisin toivein. Hmmm!
Vastaavasti jos miespotilaalta puuttui miestoveruutta ja positiivisia roolimalleja, niin hänet ohjattiin miesterapeutille näitä taitoja oppimaan. Muistan joskus katsoneeni urani varhaisvaiheessa psykoterapiakoulutuksissa miehiä, joilla kaikilla oli maripaita ja pikkutakki, että kuinka hyvin se sopivat miestoveruuteen ja positiiviseen roolimalliin miehelle, jolta suhde omaan isään puuttui tai oli puuttunut, eikä sosiaalistuminen miehen rooliin ollut tapahtunut ongelmitta. Kun suurin osa miespotilaistani ei varmasti maripaitaa päälleen olisi pukenut ja pikkutakki herätti lähinnä vitsejä, joita en viitsi tähän kirjoittaa, niin miespsykoterapeutti tarjoaa miespotilaalle miehen mallia. Ja sama vastaavasti naisterapeutille ”sisaruuden sosiaalisia ja persoonallisia malleja” oppimaan. Hmmm!
Psykoterapeuttisissa oletuksissa ajateltiin, että potilaalla saattoi olla tarvetta työstää äitiin tai isään liittyviä ongelmiaan ongelmia vastaavan psykoterapeutin sukupuolen mukaisesti. Jos oli isäongelmia, niin miespsykoterapeutti. Jos oli äitiongelmia, niin naispsykoterapeutti. Joskus oli niin, että naispsykoterapeutissa oli enemmän munaa kuin miespsykoterapeutissa ja miespsykoterapeutissa enemmän äidillisyyttä kuin naispsykoterapeutissa. Tämä ajattelu liittyi ja liittyy tunteensiirto eli transferenssiajatteluun.
Koppin mielestä em. oletukset sukupuolen merkityksestä olivat ongelmallisia, koska yhteiskunnalliset asenteet olivat kaikkien ihmisten näkökulmaa sukupuoleen jo riittävästi vääristäneet kunkin kasvun kuluessa. Kopp kirjoittaa, että sama koski (1976) politiikkaa, koska Amerikka oli seksistinen ja rasistinen yhteiskunta. Koppin mielestä psykoterapeutin seksistiset asenteet, oli kyseessä mies- tai naisterapeutti, olivat hänen sukupuoltaan tärkeämmät.
Kopp lataa psykoterapeutin sukupuolikysymykseen lopulta: hänen kokemuksensa mukaan psykoterapeutin sukupuoli vaikuttaa vain siihen järjestykseen, missä ongelmat ja huolet nousevat esille psykoterapiassa. Voi olla, että miespsykoterapeutin kanssa isään liittyvät tunteensiirrot nousevat ensiksi esille ja sitten äitiin liittyvät. Ja päinvastoin.
Vain nuorten kohdalla Koppin ehdoton mielipide, että psykoterapeutti pitää olla samaa sukupuolta kuin potilas on. Samaa sukupuolta oleva psykoterapeutti voi Koppin mukaan toimia roolimallina seksuaalisen identiteetin etsimisessä. Tämä myös Koppin mukaan ei tarpeettomasti luo voimakkaita vastakkaisen sukupuolen mielikuvia, jotka voivat haitata psykoterapiaa.
Mutta yleisesti ottaen Koppin mielestä psykoterapeutin sukupuolella ei ole väliä. Potilaan ongelmien luonne pitäisi olla psykoterapiassa käsiteltävien asioiden fokuksena, ei se herättäkö psykoterapeutin sukupuoli joitakin tunteensiirtoreaktioita.
Psykoterapiassa ilmeneville tunteille ja niiden siirroille on merkityksellisempää psykoterapeutin persoonallisuus ja työskentelytyyli kuin hänen sukupuolensa. Koppin oman kertoman mukaan hän herättää potilaissaan enemmän äitiin liittyviä tunteensiirtoreaktioita kuin isään.
Muutokset jotka psykoterapeutti tuo psykoterapiaan
Perustekemisen psykoterapeuttiset muutokset, jotka psykoterapeutti tuo tietoisesti psykoterapiaan, tai kuten Koppin mukaan Kurt Eissler on hienosti sanonut ”psykoterapeuttisen tekniikan rajoitusten” muutokset täytyvät olla minimaalisia, lyhyen aikaa ja mahdollisimman pikaisesti tulee palata perustekemiseen.
Muutokset täytyy tuoda vain silloin, kun perustekeminen syystä tai toisesta ei ole riittävää. Lisäksi Koppin mukaan kaikki muutokset täytyy aina analysoida psykoterapeuttisessa suhteessa, jotta ne tulevat tietoisesti käsitellyksi.
Toisaalta Kopp kirjoittaa, ettei hänellä ole yhtäkään sääntöä, jota ei voi rikkoa. Mutta rikkomiselle pitää olla hyvä syy. Ja jokainen muutos psykoterapian perustekemiseen pitää yhdessä tutkia potilaan kanssa. Kopp kertoo, että kaikki muutokset tavanomaiseen tekemiseen hän ilmoittaa psykoterapiatunnin alussa (ei lopussa), jotta ne ehditään käsitellä ja analysoida.
Loman ollessa kyseessä Kopp ilmoittaa: ” Emme tapaa ensi torstaina (tai mikä päivä se nyt on)”. Ja sitten hän odottaa potilaan sanatonta tai sanallista reaktiota, joita sitten yhdessä avoimesti käsitellään. Jos ei käsitellä, niin potilaat voivan loman jälkeen tulla myöhässä vastaanotolle. Inttävät jotakin tai muuten piilotellusti valittavat tilaansa. Jotkut potilaat eivät tule loman jälkeen vastaanotolle ollenkaan, koska eivät kykene käsittelemään sen synnyttää avuttomuutta jonkun toisen kanssa. Kaikki nämä reaktiot (joita Kopp kutsuu acting out´ksi) voidaan ennalta ehkäistä, jos psykoterapian muutoksia käsitellään avoimesti etukäteen.
”Yliajalle” menevät psykoterapiatunnit voivat tuntua psykoterapeutista tarpeellisilta, mutta se on Koppin mielestä psykoterapeuttinen virhe. Aikataulut menevät sekaisin ja se antaa potilaalle viestin, että järkyttyminen psykoterapiatunnin lopuksi saa ylimääräistä huomiota. Tämä voi Koppin mukaan johtaa siihen, että potilas ryhtyy kuvittelemaan, että psykoterapeutti on aina valmiina huolehtimaan potilaasta.
Kopp kertoo, että etenkin nuorten psykoterapeuttien ohjauksessa tämä yliaika-teema tulee usein esille. Koppin mukaan nuoret psykoterapeutit eivät tohdi lopettaa itkevän psykoterapiapotilaan tuntia ajallaan. Koppin mukaan on hyvä tehdä nuorelle psykoterapeutille selväksi, milloin on kyseessä tunnin pidentäminen ammatillisesta vakaumuksesta ja milloin kyse on psykoterapeutin syyllisyydenvälttelystä (psykoterapeutin acting out´sta), mikä saattaisi potilaasta tuntua, ettei psykoterapeutti pidä hänestä huolta.
Kopp neuvoo nuoria psykoterapeutteja lopettamaan istunnon juuri ajallaan, oli menossa mitä tahansa. Ja seuraavalla kerralla psykoterapeutti tutkii tarkasti potilaan reaktioita ja siitä seuraavaa toimintaa. Tällä tavoin yleensä nuoret psykoterapeutit oppivat, kuinka epäpsykoterapeuttista sellaiset yliajalle menevät psykoterapiat ovat. Tätä kautta psykoterapian tekemiseen tulee absoluuttisen välttämätön ulottuvuus: psykoterapiapotilaalla on oikeus vihata psykoterapeuttiaan. Kaikkia potilaan toiveita ei voi täyttää, kuten eivät pystyneet siihen hänen vanhempansakaan aikanaan.
Theodore Reik on sanonut, että joka kerta, kun menetät psykoterapiapotilaan, opit tärkeän läksyn psykoterapian tekemisestä.
Kopp ottaa jokaiselta potilaalta saman maksun, joka on etukäteen sovittu. Hinnanmuutokset hän ilmoittaa etukäteen hyvissä ajoin, yleensä kuukautta ennen, hän ei ota kantaa siihen, onko potilaalla varaa hinnankorotukseen vai ei. Jos potilas ei tule vastaanotolle, niin hän veloittaa silti maksun.
Julkisissa ja laitoksissa tapahtuva psykoterapiatoiminta asettaa psykoterapian rajoitusten muutokset epäselvemmiksi, sekä ajankäytön että rahan suhteen. Koppin mukaan julkisille palveluille ja laitoksille on tyypillistä puhua potilaiden yksityisasioista, yleensä samaan halveksivaan sävyyn, kuin vaikkapa opettajanhuoneessa puhutaan heidän vihollisistaan, lapsista ja heidän vanhemmista. Vaitiolovelvollisuus on tärkeä osa psykoterapiaa, niin kuin se on koulussa varmaan oppilasta koskiessa ja opettajanhuonettakin. Potilaan asioista ei puhuta psykoterapiatilanteen ulkopuolella missään, niin että potilas olisi tunnistavissa.
Vaitiolovelvollisuus voi rikkoutua vain lastensuojelukysymyksissä ja terveyteen liittyvissä uhkatilanteissa, esimerkiksi väkivallalla uhkailussa.
Puhelimessa Kopp kieltäytyy keskustelemasta kenenkään omaisen tai lähimmäisen kanssa potilaasta. Hän kertoo joka kerta potilaalle, kuka soitti ja he tutkivat yhdessä, mitä se tarkoittaa. Kopp tarjoaa potilaalle tilaisuuden tuoda huolestunut omainen vastaanotolle. Hän mielellään tapaakin omaisia ainakin yhden kerran psykoterapian alussa. Yhdessä asuminen sinällään ei tarkoita, että omainen kutsutaan psykoterapiaan.
Kopp kirjoittaa, ettei hän lankea omaistapaamisessa psykoanalyyttiseen ansaan, että kaikki kielteinen, alitajuinen tai pitkään sanomatta ollut olisi totuus suhteesta tähän toiseen lähimmäiseen. Välttämättä kielteiset ilmaisut toisistaan eivät merkitse mitään, jos merkitsisivät, niin siellä voitaisiin istua sitten koko päivä. Voimakkaat ja yllättävät tunteet ovat yleensä sääntö, eivät poikkeus.
Omaistapaamisten ehkä kaikista traumaattisin kokemus on potilaalle huomata, ettei ongelmia aiheuttanut perhesuhde edes ole korjattavissa. Mitään sille ei ole tehtävissä. Äiti ei rakastanut silloin, eikä rakasta nyt. Isä ei huomioinut silloin, eikä tule huomioimaan jatkossakaan. Niin se vain on.
Julkinen psykoterapiatoiminta Koppin aikaan 1976
Julkiseen palvelujärjestelmään tullessaan sisäänottoproseduurien mukaisesti potilaalta kysytään henkilökohtaisia kysymyksiä eri työntekijöiden toimesta. Psykiatrin toimesta, joka tekee diagnooseja, sosiaalityöntekijän toimesta, joka kysyy sosiaalista historiaa, psykologi, joka testaa potilasta kysyy omat kysymyksensä ja jopa vastaanottoavustaja kysyy omat kysymyksensä. Potilas on päästään pyörryksissä, kun lopulta viikkojen kuluttua tapaa psykoterapeutin, sen suhteen, mitä lopulta hänen edessään oleva psykoterapeutti häneltä odottaa. Potilas usein olettaa, että psykoterapeutti jo tietää kaiken hänestä, kunnes joutuu taas kertomaan kaiken uudestaan.
Mikä sotku, eikä ainakaan mikään virtaustehokas leaniläinen psykoterapiaprosessi. Joskus tuo ”esityö” on niin sotkuista, että jopa pätevän psykoterapeutin on vaikea työskennellä kyseisessä tilanteessa.
Psykoterapian tekemiselle on olennaista, että potilas kokee psykoterapiatilanteen turvallisena ja hyvää tarkoittavana tilanteena, jossa voi paljastaa itsestään vaikeita asioita ja haavoittavia tunteita.
Psykoterapeutin on tärkeätä puhua psykoterapian mahdollisuuksien rajoista. Mielikuvituksessaan sekä potilas ja psykoterapeutti voivat kuvitella psykoterapian ratkaisevan, vaikka mitä potilaan ongelmia.
Hieman yksinkertaisia lukuja. Vuodessa on 8760 tuntia. Vuoden psykoterapia tiheydellä kerran kuukaudessa on yleensä noin 11 tuntia vuodessa, kun lomat tms lasketaan pois. Potilas on siis ongelmissaan omillaan 8749 tuntia vuodessa.
| Psykoterapiatiheys | Psykoterapiassa vuodessa | Omillaan vuodessa |
| 1 x kuukaudessa | 11 tuntia | 8749 tuntia |
| 1 x viikossa | 44 tuntia | 8716 tuntia |
| 3 x viikossa | 132 tuntia | 8628 tuntia |
Ehkä pelkät luvut realisoivat niitä, jotka odottavat psykoterapian ratkaisevan kaikki inhimillisen elämän ongelmat.
Kopp kirjoittaa välttävänsä potilaan koskettamista, koska sillä on syvä primitiivinen vaikutus, joka menee kielellisen ilmaisun ohi. Joskus se voi olla terapeuttisten tavoitteiden mukaista, mutta se myös pitää aina tutkia ja analysoida jälkikäteen.
Kosketuksella on yleensä enemmän hävittävissä kuin voitettavissa, koska se herättää voimakkaita fantasioita, jotka voivat häiritä psykoterapian tekemistä. Jo intiimien asioiden paljastaminen psykoterapiassa on johtanut siihen, että jotkut psykoterapeutit ja potilaat ovat harhautuneet sen suhteen, mikä on psykoterapiaan soveliasta ja mikä ei.
Läheisyys psykoterapiassa luo aina sellaisia psyykkisiä ja fyysisiä toiveita, jotka ovat jääneet väistämättä elämässä täyttymättä sekä potilaalla että psykoterapeutilla. On kuitenkin pähkähullua kuvitella, että noiden tyydyttämättömien toiveiden ja tarpeiden yhdessä aktualisointi todellisuudessa- fantasian sijaan- tyydyttäisivät lopultakin nuo toiveet tai tarpeet kummankaan puolella.
Potilaan psykoterapiaan tuomat muutokset
Potilas voi pyytää psykoterapeuttia pitämään kädestä tai halaamaan, mihin Koppin mielestä ei ole pakko suostua. Jos psykoterapeutista ei tunnu oikealta, niin hänen ei pidä tehdä sitä. Yhtä vapaasti kuin niihin voi vastata kyllä, niin yhtä vapaasti niihin pitää pystyä vastaamaan ei.
Potilas voi haluta muuttaa aikoja, puhua kolmannesta osapuolesta, joka maksaa Koppin yksityisvastaanoton tai maksujen osoittamisesta. Sitten potilaalla on sosiaalisia muutosehdotuksia: tarjoaa tupakkaa, pyytää tulta, kysyy aikaa, kysyy voiko lainata kirjan kirjahyllystä, lehden odotushuoneesta jne. Kolmas ryhmä muutosehdotuksia koskee psykoterapian välisiä järjestelyjä, mm. muualla tapaamista, lähempänä istumista, enemmän puhumista, informaation antamista jne.
Koppin mielestä on välttämätöntä käsitellä kaikkia psykoterapian perustyön muutospyyntöjä, koskivatpa ne mitä tahansa. Koppin mielestä ne ovat hyvää ainesta psykoterapeuttiseen myllyyn. Potilaat voivat reagoida seuraavilla tavoilla yksinkertaisten pyyntöjensä tutkiskeluun.
- Te psykoterapeutit olette omituisia, luulette että kaiken takana on joku piilotettu merkitys!
- Sinä et luota minuun! Etkö luota sanoihini?
- Olet niin kova, omissa maailmoissasi, niin helvetin ammattimainen, relaa välillä!
- Etkö voi tehdä minulle edes yhtä myönnytystä, ilman että sitä pitää heti olla analysoimassa.
Kuitenkin ja lopulta kaikki potilaan käyttäytymisen tutkiminen on potilaan lisääntyvän itsetietoisuuden ja syvenevän itseymmärryksen palveluksessa.
Kopp ei ottanut luettavaksi istuntojen välillä potilaan tuomia kirjeitä, artikkeleita tai muuta sellaista. Jos potilas halusi, niin hän saattoi lukea ne ääneen psykoterapiatunnilla, jolloin ei ole kirjoitetun materiaalin rajoittuneisuusongelmaa. Ihminen voi kirjoittaa kontrolloidusti, mutta spontaanisuus, joka voi olla psykoterapialle tärkeää, puuttuu kirjoituksesta.
Jos potilas on päissään, niin se voi johtaa potilaan väärään fantasiaan siitä, että psykoterapiaan voi tulla päissään, ei tarvitse kontrolloida itseään niin paljon, kun on ”päissään”, ei ole niin vastuullinen tekemisistään tai vain testata psykoterapeutin asennetta tuollaiseen julkeuteen. Potilas ei kuitenkaan päihtyneenä pysty keskittymään psykoterapiaan, eikä välttämättä edes muista mistä on keskusteltu. Jos 5-15 minuutin aikana ei tapahdu mitään järkevää, Kopp lopettaa käynnin siihen. Yleensä jos potilaalla on aktiivi päåihdeongelma, niin se estää oikean psykoterapeuttisen työskentelyn.
Jos potilas haluaa lopettaa psykoterapian ja pitää taukoa, niin alustavasti Kopp ei kiellä eikä myönnä asiaa, vaan haluaa tutkia sitä, miksi potilas haluaa niin tehdä. Alun perin on jo potilaan kanssa tehty psykoterapiasopimus, jossa on sovittu kuinka usein tavataan, miten maksut hoidetaan tms. kaikki psykoterapiaa koskevat järjestelyt. Jos potilas lopettaa psykoterapian, niin Kopp ei välttämättä ota häntä takaisin myöhemmin.
Lahjoihin psykoterapiassa ei suhtauduta niin kuin ystävältä saatuun lahjaan. Joskus potilas voi tuoda lahjan miellyttääkseen psykoterapeuttia, minkä taustalla voi olla syvät arvottomuuden tunteet itsestään. Tämäkin psykoterapian muutos on syytä yhdessä tutkia ja analysoida, ettei se johda ilmaisemattomiin fantasioihin, jotka voivat haitata psykoterapian onnistumista. Kopp kertoo eräästä naispotilaasta, jonka kukkia hän ei hyväksynyt ja siksi joutui tämän murhaavan raivon kohteeksi.
Koppin mukaan potilaan ei tarvitse hänelle tuoda hänelle mitään muuta mitä psykoterapiasopimuksessa potilaan kanssa on sovittu. Vastineeksi Kopp koettaa tarjota virheetöntä psykoterapiatyöskentelyä.
Koppin mukaan, kun hänellä ei ole pakkoa psykoterapian tuloksiin hirttäytyä, niin hän voi luoda psykoterapiaan hyväksynnän ilmapiirin, missä potilas voi lisätä itsetietoisuuttaan ja syventää itseymmärrystään omasta käyttäytymisestään, minästään ja tavastaan elää.
Psykoterapeuttina Kopp roolissaan kuuntelee tuomitsematta ja puhuu vain, kun on jotain hyödyllistä sanottavaa. Loppujen lopuksi, hän on vain psykoterapeutti.
Jokainen ihminen voi tarjota omaa työtään toiselle omistautumisena, rakkaudenosoituksena jokapäiväiselle elämälle. Jos tällaisena pystyy toisen ihmisen työtä arvostamaan, niin ei halveksi eikä ylenkatso kenenkään tekemää työtä.Oli se mitä tahansa tai kenen tahansa tekemää.
” Asioiden tiskaaminen rakkaudella on joogan harjoittamista.”
Psykoterapeuttisen työn arvo määräytyy siitä, että se on vapaasti annettu, suurimmalla mahdollisella tietoisuudella, jonka psykoterapeutti kykenee saavuttamaan ilman sitoutumista tuloksiin.
Työn erinomaisuus riippuu psykoterapeutin keskittymisen selkeydestä omaan psykoterapeuttiseen tekniikkaansa, jota potilaansa kanssa käyttää.
Jokaista muutosta peruspsykoterapeuttiseen tekemiseen psykoterapeuttisessa suhteessa, joko psykoterapeutin tai potilaan tuomana, täytyy lähestyä ja analysoida psykoterapeuttisena materiaalina.
10.7.16 Lappeenrannassa