Syvällistä pohdintaa tulevien hyvinvointialueiden tehokkuudesta, vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta - aluevaalikirjoitus nro 4
Onko sosiaali- ja terveydenhuollon hallinto, politiikka ja politiikkatoimet tulevassa Etelä-Karjalan hyvinvointialueessa vaikuttavaa ja kustannusvaikuttavaa? Voiko sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä oikeasti uudistua soteuudistuksessa?
Hjallis Harkimo muistutti puolueiden ensimmäisessä tv-vaaliväittelyssä, että Siunsotessa oli kymmenkertainen määrä hallintoa yksityisen firmoihin verrattuna. Tarvitaanko tosiaan hyvinvointialueilla näin paljon hallintoa? Onko sosiaali- ja terveydenhuollon kompleksisuus ja monitulkintaisuus tosiaan niin paljon enemmän hallintoa vaativaa kuin muussa teollisuudessa?
Jari Vuori (1995) kirjoitti terveydenhallintotieteen tutkimuksistaan kirjassaan ”Kenen terveydenhuolto? Julkinen ja yksityinen vertailussa”: ” Terveydenhuollon uudistusten merkitys on vähäinen, elleivät ne edistä terveyspalvelujen saatavuutta, laatua, kustannusten laskua ja ennen kaikkea inhimillisyyttä. Hyvässä kuolemassa kristallisoituu ihmisyyden kunnioitus.” Hän jatkoi: ”Johtamisjärjestelmien ja hallinnon uudistukset näyttävät sivuuttavan valitettavan usein sairaalan inhimillisen perustarkoituksen. Näin uudistukset jäävät pelkästään johtamisjärjestelmien etuliitteiksi. Kun etuliitteillä haetaan alati jotain uutta, niin johtamiseen ei ehkä olekaan enää aikaa. Terveydenhuollon johtamis- ja organisointimalleja mietittäessä unohtuu helposti, että terveydenhuollon organisaatiot on rakennettu sairaita ja terveysongelmien ratkaisussa apua ja tukea tarvitsevia ihmisiä varten”.
Vuori (1995) jatkaa terveydenhuollon uudistuksista: ” Usein uudistukset todellistuvat kustannuksia kasvattavan hallinnon lisääntymisenä: uusi tulee nimellisesti vanhan tilalle, mutta vanha hallitsee uutta. Hallintotiede on liiaksi keskittynyt terveydenhuollon eli sen järjestelmän kysymyksiin, unohtaen terveyden hallinnon eli sen kyky saada asiat tehdyiksi voisi olla arkipäivän hoitotyössä kykyä saada potilaat tyytyväisiksi ja terveiksi”. Hän lisää yksityisen ja julkisen terveydenhuollon myyteistä vielä: ”Yksityisen sairaalan liiketaloudellinen toimintaperiaate ei tehnyt sairaalan hallinnosta dynaamisempaa. Sairaalan johdon ja lääkäreiden välinen yhteistyö näytti päinvastoin ajoittain kilpistyvän tuloksellisuuden ja hoitoetiikan väliseen ristiriitaan.Tutkimus osoittaa käytössä olevan tuloksellisuuden käsitteistön ulkokohtaisuuden. Tuloksellisuus on tuotu vieraasta käsitejärjestelmästä terveydenhuollon henkilöstön kulttuuriympäristöön, jossa tuloksellisuuden määritelmien tulisi nousta ihmisen terveyden edistämisen, kuoleman ja elämän kysymysten pohdinnasta.”
Vuori (1995) kiteyttää ongelman, johon Hjallis viittasi ja minkä kaikki sairaaloissa työskentelevät tietävät: ”Sairaanhoitopiirimme ja erilaiset kehittämisyksiköt työllistävät runsaasti ihmisiä, jotka eivät ole suoranaisessa yhteydessä potilaisiin. Mikäli hallinnon itsetarkoituksellisia virkoja ja tehtäviä ei siirretä palvelemaan terveydenhuollon yksiköiden perimmäistä tarkoitusta eli potilasta, ei voida puhua terveyden hallinnosta, vaan huollon hallinnosta.” Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinto on viimeisen 30 vuoden aikana lisääntynyt 30 prosenttia, kun se on muualla teollisuudessa vähentynyt merkittävästi. Onko todella niin, että kaikki tuo hallinto ja sen lisääntyminen on ollut ja on tarpeen?
Toisaalta Allcorn ym (1996) kirjoittivat mielenkiintoisen kirjan sairaalan uudistamisesta ja mitä tapahtui, kun sairaala yritti tehostaa toimintaansa liike-elämästä tutuin menetelmin. Sairaalan tulot putosivat yhtäkkiä 10–15 prosenttia, mistä sairaalan johto panikoitui. Sen johdosta he palkkasivat ulkopuolisia konsultteja asiantilan korjaamiseksi. Konsultit ehdottivat strategista muutosta kohti taloudellista tulosta ja muualta teollisuudesta otettuja johtamismalleja (TQM, reengineering, business process improvement). Eittämättä sairaalan johto yritti ”pelastaa sairaalan” koventuneessa kilpailutilanteessa Yhdysvalloissa 1990-luvulla uusien johtamisteorioiden myllerryksessä.
Kirjassa pohditaan mitä tapahtui ihmisissä, kun terveydenhuollon organisaatio yritti muuttaa ja tehostaa toimintaansa. Kirjoittajat toteavat, että he yrittivät pakottaa ihmiset pois hallinnon sanaston turvasatamista, jossa puhutaan organisaation rakenteista, systeemeistä ja uudelleenjärjestelyistä (redesign, restructuring). Kirjoittajat painottavat, että samalla he olivat pakotettuja käsittelemään inhimillisen todellisuuden tuskaa, kärsimystä, ahdistusta ja syyllisyyttä. Inhimillinen todellisuus pakottaa näkemään vallankäyttöön sisäisesti sisältyvät moraaliset monimerkityksellisyydet ja hallinnollisten muutosten paikallisesti hajottavat piirteet. Kirjoittajat eivät luota ulkopuolisiin konsultteihin em. syistä. Muutos ei kosketa konsultteja inhimillisesti eikä suoranaisesti. He kirjoittavat, että konsulttien lupaukset tuottavammasta ja kannattavammasta organisaatiosta eivät aina toteudu.
He kirjoittavat siitä, mitä organisaatiossa ja ihmisissä tapahtuu, jos uudistusta ei osata hoitaa kunnolla tai uudistus epäonnistuu. Moraali, organisaatiouskollisuus ja luottamus johtoa kohti häviää. Työntekijät tulevat vihaisiksi, pelokkaiksi ja vainoharhaisiksi. Organisaatioon jäävät työntekijät koettavat sopeutua. He eivät avaa suutaan kokouksissa, välttävät ottamasta riskejä ja etsivät itselleen uutta työpaikkaa aktiivisesti. Kyseisen sairaalan uudistamisessa kävi todella huonosti.
Kirjallisuudesta tiedetään, että 2/3 organisaatiomuutoksista epäonnistuu. Jos siis organisaation kulttuuri syö organisaation strategian aamupalaksi, niin se voi tehdä saman yritetylle organisaatiouudistuksille. Mitä tulee tapahtumaan, jos yli sataan vuoteen suurimmassa suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa,ellei sitä ei osata tehdä kunnolla? Paras mahdollinen julkishallinto? -kirjassa Raisio (2009) toteaa: ”Kansallisen terveyshankkeen 2001–2005 kykenemättömyys käsillä olevan ongelman ratkaisemiseen todennäköisesti vain lisää reformeja tulevaisuudessa. Uudistuksia on liikaa jo nyt”.
Ainakin 1980-luvulta lähtien on pohdittu, miten kansalaisten terveyttä voisi edistää ja terveyskäyttäytymiseen voisi vaikuttaa. Miten kansalaisten terveysongelmia voisi ennalta ehkäistä ja miten terveyttä ja hyvinvointia voisi edistää. Pohjois-Karjala- projektissa kansalaisten ruokailutottumuksia yritettiin muuttaa. Erilaisia terveyden edistämisen projekteja ja hankkeita on Suomessa järjestetty niin hirvittävä määrä, että olisi jo luullut suomalaisten terveyden edistymisen jo tapahtuneen, mutta ei. Edelleen suomalaiset tekevät huonoja valintoja terveytensä suhteen. Vuori (1995) ehdottaa, että organisaation tuloksellisuuden määritelmien pitäisi nousta ihmisen terveyden edistämisestä.
Mikä näissä terveydenhuollon uudistuksissa oikein mättää?
Sosiaali- ja terveydenhuollon etulinjan työntekijöille organisaation erilaiset projektit ja hankkeet ovat yleensä ylimääräistä riesaa, kun päivätyöstä selviytymisessäkin on riittävästi tekemistä.
Kuten on tullut esille, niin uudistuksissa useimmin epäonnistutaan kuin onnistutaan. Ongelma on ollut ja on usein sosiaali- ja terveydenhuollon hanke- ja projektiosaamisessa, tai pikemmin niiden puutteessa. Jotkut ovat haikailleet takaisin lääkintöhallituksen aikoihin, kun terveydenhoitoon tuli selviä ja suoria kehotuksia siitä, mitä tehdä. Hallinnonhajauttamisessa pyrittiin siirtämään valtaa alueille ja antaa entisten kehotusten sijaan informaatio-ohjausta kunnille, joiden vastuulle sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen annettiin. No, nyt meillä on aluevaalit siksi, kun kunnat eivät ole selvinneet sille sälytetystä tehtävästään.
Kun valtion keskushallinnon roolia vähennettiin ja valtaa jaettiin organisaatiossa alaspäin kuntiin, niin muistan kun pidimme lääninhallituksen tilaisuuksia päihdehoidon edistämiseksi. Kysyimme arjen työntekijöiltä, miten perillä he olivat tuosta kuuluisasta informaatio-ohjauksesta. Informaatio-ohjausta olivat ns. tavoite- ja toimintaohjelmat (TATO), joita ministeriöt olivat laatineet. Kysyimme, että kuinka moni työntekijä tunsi nuo ohjelmat. Ehkä kaksi prosenttia käytännön työntekijöistä oli lukenut toimintaansa ohjaavat ohjeet eli oli perillä informaatio-ohjauksesta. Lääninhallituksen tehtävänä oli välittää ministeriöiden ohjeet kuntakentälle. Lääninhallitus oli tonttinsa hoitanut, kun se oli pitänyt kyseisistä TATO-aiheista koulutukset. ”Vaikuttavuutta” oli silloin se, että alueella oli pidetty vuodessa kahdesta neljään lääninhallituksen koulutusta. Koulutustilaisuuksista tiedetään, että jos ei 48 tunnin kuluessa sovella kuulemaansa käytäntöön, niin puolet koulutuksessa puhutuista asioista on hävinnyt muistista. Koulutuksen pitäjä on yleensä se, joka oppii eniten. Toiselle opetettaessa oppii itse parhaiten. Luennointi on suurimmalta osalta tehotonta tiedonvälitystä, kuulijalle jää mieleen 5–10 prosenttia kuullusta. Onneksi on luentomateriaalit, mutta kuinka moni niitä lukee uudestaan?
Syvempi ymmärrys sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnanmuutoksista on siis tarpeen
Hallintotieteellisesti sosiaali- ja terveydenhuollon, yleisestijulkishallinnon, vaikuttavuutta ja tehokkuutta voisi lähestyä seuraavasti. Jarmo Vakkurin (2009) kirjoittaa, että ”tehokkuusteorioiden ja – analyysien lisäksi on tärkeä ymmärtää toimijoiden tulkintoja siitä, missä olosuhteissa ja millä edellytyksillä tehokkuus voi toteutua. Toiminta ei muutu artefakteilla, tehokkuuden parantamisen instrumenteilla tai teknisillä järjestelmillä, vaan toimijoiden tulkintoihin pohjautuvilla teoilla”. Hän kirjoittaa, että ”ihmisten luomat tehokkuusopit eivät ole vain oppeja rationaalisuudesta vaan ”sosiaalisia faktoja” tai ”talouden fundamentteja”, jotka kuvaavat, miten julkishallinto toimii tai miten sen pitäisi toimia. Vakkurin (2009) mukaan monitulkintaisuus sisältää oletuksen, että ihmisen luomat ja omaksumat ajattelutavat eivät ole täydellisiä eivätkä yksitulkintaisia, vaan niitä voidaan tulkita monella tavalla. Hän jatkaa: ” Ei ole olemassa täydellistä tietoa, joka olisi tyystin vapaa sen tuottamiseen liittyvistä subjektiivisista taustaoletuksista, pyyteistä tai vaikkapa tunteista. Monitulkintaisuuden teorian mukaan päätöksentekijä ei kykene täydellisesti vakuuttumaan minkään todellisuutta koskevan oletuksen totuudenkaltaisuudesta.”
Lisäksi Vakkuri(2009) toteaa: ” Julkishallinnon toiminta ei voi koskaan olla ”vain” tuotantolähtöistä palvelujen tarjontaa. Palvelut edellyttävät kansalaisten mukanaoloa palvelujen järjestämisen ja tuotannon prosesseissa. Vaikuttavuustavoitteet voivat toteutua vain, jos kansalaiset ja muut tärkeät sidosryhmät (mm. poliitikot) toimivat tavoitteiden suuntaisesti. Kansalaisten odotukset palvelujärjestelmää kohtaan ovat usein kontekstuaalisia (missä sitä annetaan) ja monitulkintaisia (eivät ole annettuja). Palveluparadoksin ilmiössä, vaikka palvelun laatua on todennetusti parannettu, kansalaiset eivät koe palvelun parantuneen, koska heidän odotuksensa palvelua kohtaan ovat muuttuneet. Kuten kävi meidän jonottoman ja lähetteettömän poliklinikan (Eksote, MTPA) kanssa. Se, että Etelä-Karjalassa pääsee mielenterveys- ja päihdepalveluihin jonottamatta (mikä ei ole itsestään selvää kaikkialla Suomessa) lisäsi kansalaisten odotuksia palvelun suhteen.
Voiko siis sosiaali- ja terveydenhuollon hankkeita ja projekteja tehdä paremminkin?
Tulevan soteuudistuksen tehdä aikaisempaa paremmin? Stenvall ja Syväjärvi (2006) valtiovarainministeriön tutkimuksessa pureutuivat valtion informaatio-ohjaukseen ja antoivat ohjeita kunnille siitä, miten tulisi toimia hyvinvointiasioissa. He siteerasivat De Wootia (1996), jonka tulkinnan mukaan onnistuneissa (organisaatio)muutoksissa tulee toteutua neljä ehtoa. Keskeistä on 1. muutospaineiden, 2. selkeän yhteisen vision, 3. muutoskapasiteetin ja 4. toteuttamiskelpoisten hankkeiden olemassaolo. Muutospaineilla tarkoitetaan syitä, joiden takia jokin muutos tehdään. Jos syyt puuttuvat, seurauksena on käsitys sisällyksettömästä ja tarpeettomasta muutoksesta. Selkeä ja yhteinen visio heijastaa puolestaan kokonaisnäkemystä kohteena olevasta muutoksesta ja sen suunnasta. Muutoin tehtävä muutos on päämäärätön ja yrityksenä hajautunut. Muutoskapasiteetti tarkoittaa toimijoiden kykyä toteuttaa kulloinkin kohteena olevaa asiaa. Jos muutoskapasiteetti puuttuu, tuloksena on turhautuminen ja ahdistuminen. Lisäksi tarvitaan toteuttamiskelpoisia hankkeita. Näiden puuttuminen johtaa sattumavaraisiin yrityksiin.
Samaan tapaan kuin Allcorn ym (1996) yrittivät ymmärtää, mitä sairaalaorganisaatiossa tapahtuu organisaatiomuutoksessa, niin VVM:n tutkijat kirjoittivat, mitä organisaatiossa tapahtuu (organisaatio)muutoksissa. Eli kun organisaatiossa on muutoshanke tai -projekti, niin tekijäporukan tunnelmasta voi aistia, miten homma etenee ja mikä on pielessä. Jos organisaatiossa ei ymmärretä tai haluta ymmärtää hankkeen/projektin muutospaineita, niin muutos koetetaan turhaksi ja sisällyksettömäksi. Jos muutoksen yhteinen visio puuttuu, niin muutosyritys on päämäärätön ja sekava. Jos organisaatiossa ei ole kykyä toteuttaa muutosta, niin tekevä porukka turhautuu ja ahdistuu. Jos muutoshanke ei ole toteuttamiskelpoinen, niin se on organisaation sattumanvarainen yritys tehdä muutosta. Allcorn ym (1996) kirjoittavat, mitä kaikkia psykologisia puolustusmekanismeja organisaatio ryhtyi käyttämään organisaatiomuutoksessa, jossa kaikki ei mennyt ihan niin kuin onnistuneita organisaatiomuutoksia lupaava kirjallisuus lentokentän kirjakaupassa lupaa.
Voiko terveyspalveluita suunnitella paremmin?
Mäntyranta ym (2004) kirjassaan ”Terveyspalvelujen suunnittelu” painottavat, että terveyspalvelujen suunnittelukompassi pitää olla kunnossa. Terveyspalveluja suunnitellessa pitää kysyntä, tarve ja terveyspolitiikka suunnitella niin, että tehdään strategisesti oikeita asioita. Ja hallinnollisesti, ammatillisesti ja kokemuksellisesti pitää operatiivisesti tehdä asioita oikein. Mäntyranta kysyy kenen tarve ja vastaa, että on ainakin seuraavanlaisia erilaisia tarvenäkökulmia: sairauslähtöinen, tarjontalähtöinen, asiantuntijalähtöinen, käyttäjälähtöinen, potilastyön, väestöntason, terveyshyödyn, oikeudenmukaisuuden, voimavaralähtöinen ja palvelujen suunnittelun näkökulma. Terveyspalvelujen tarpeen mallittamisesta Juhani Lehto (2004) toteaa samassa kirjassa, että terveyspalvelujen tarpeelle ei ole yksiselitteistä, kiistatonta ja epäpoliittista määritelmää löytynyt ”ja johtopäätös on yleensä ollut, että tällainen linjanveto kuuluu poliittisille päättäjille”.
Siis kun terveys- ja sosiaalipalveluja koskevissa lainkohdissa todetaan, että sosiaali- ja terveyspalveluja pitää alueella järjestää tarvetta vastaavalla tavalla. Lehto kirjoittaa, että kyseisen ”tarpeen” linjanveto tapahtuu järjestelmän sisäisen politiikan, eri osapuolten välisten valtasuhteiden ohjaamana. Siis poliitikot määrittelevät, mikä on hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve. Tämä on siis tarina julkiteoria, että poliitikot ovat vastuussa tästä. Kekomäki (2019) viittaa kirjassaan, että poliitikon pään pyörittäminen voi olla aika helppoa, viittaa vain potilasturvallisuuden vaarantuvan uudistuksista. Kekomäki (2019) ehdottaa: ” poliitikot päättävät budjetista ja oikeudenmukaisuuden arviointiperusteista eli perustuslaissa mainittujen kansalaisten yhdenvertaisuuden ja palveluiden riittävyyden tulkinnoista. Terveyssektorin ammattilaisten päätösvastuulle on jätettävä hoitomenetelmien ja hoidettavien valinta sekä näiden hoitovalintojen mahdollisimman tehokas toteuttaminen turvallisuudesta tinkimättä.”
Terveydenhuollon käyttöteorian paljastaa Kekomäki (2019), joka kirjoitti: ” Kliininen päätöksenteko on koko terveydenhuollon suurin kustannusajuri, jopa 70 % kustannuksista syntyy lääkäreiden kliinisistä päätöksistä”. Nykyisen terveydenhuollon tilanteen tekee tragikoomiseksi se, että kun ei ole riittävästi virkalääkäreitä, eikä virassa oleville lääkäreille ole tarjolla yhtä helppoa palkkaa kuin yksityisellä puolella, niin julkisessa organisaatiossa turvaudutaan kalliisiin ostopalveluihin. Ostopalvelun huonosti suomea puhuva lääkäri, joka ei edes ymmärrä suomalaista terveydenhoitojärjestelmää, tekee terveydenhuoltoa koskevan suurimman kustannusajuripäätöksen. Tehokasta, vaikuttavaa ja kustannusvaikuttavaa?
Onko ehkäisy todellakin halvempaa kuin hoito?
Kaikki puhuvat terveydenhuollossa ehkäisyn tärkeydestä ja ehkäisyn halpuudesta verrattuna hoitoon ja korjaavaan työhön. Kari Hippi (2007) tarkasteli väitöskirjassaan päihdevalistusprojektien suunnitelmia ja totesi ” Vain pieni osa päihdevalistusprojektisuunnitelmista täytti hyvälle projektille asetetut tavoitteet”. Kymmeniä miljoonia on käytetty ja koko ajan käytetään päihdevalistukseen, joka vaikuttavuus oli kyseenalainen. Yli miljardi euroa on käytetty päihdevalistukseen vuosikymmenten aikana, mutta päihteidenkäytöstä aiheutuvia ongelmia ei ole saatu ratkaistuksi. Voi aidosti kysyä, onko saatu edes vähennetyksi, vaikka kaikissa raporteissa lukeekin, mitä kaikkea hyvää tällä ja tällä projektilla on saatu aikaiseksi. Erään suhteellisen tuoreen THL:n esitteen mukaan alkoholi ja tupakka edelleen selittävät jopa 2/3 terveyseroista. Kekomäki (2019) ehdottaa alkoholin hinnan kolminkertaistamista ja toistuvasti haimatulehduksen vuoksi sairaalaan tulevan alkoholistin hoitoa konservatiivisesti toistuvan tehohoidon sijaan.
Terveydenedistämishankkeista voisi esille ottaa Terveys 2015- kansanterveysohjelman, jonka loppuraportissa (2016) todetaan, että edellinen Terveyttä kaikille vuoteen 2000- kansanterveysohjelma jäi tuloksiltaan heikoksi, koska sen toteutus jäi heikoksi. Viranomaiset järjestivät heiltä pyydettyjä kokouksia, koulutuksia ja tapaamisia. Mutta loppuraportin mukaan tulevaisuuden projekteissa vältettäviä asioita olisivat: ”
- Ei ollut visiotakaan siitä, mikä olisi muiden tehtävänä.
- Neuvottelukunta vain keskustelee, ei päätä, eikä vie keskusteluja omiin organisaatioihinsa.
- Laajat tavoitteet vaikea operationalisoida, tavoitteet eivät sido ketään, ei ohjaa, ei poikkihallinnollista operationalisoivaa ryhmää.
- Tavoitteet puhuivat eri kieltä kuin kohderyhmät (kunnissa).
- Ei näin tarkkoja ohjelmia näin pitkäksi aikaa (maailma muuttuu).
- Minne ohjelma sijoittuu, sen ministeriön leiman saa.
- Liian paljon jäänyt yksittäisten innostuneiden toimijoiden varaan
- Korulauseet; liian pitkä matka ruohonjuuritason toimintaan”
Loppuraportin mukaan vahvistettavia seikkoja ovat: ”
- Pitää olla yhteinen tekemisen kohde, toisen osaamisen kunnioitus ja yhteistyön oivallus.
- Tavoitteet tehtävä yhdessä (ei STM:ssä); pitää päästä itse muovaamaan toimintasuunnitelmaa ja osallistumaan.
- Ohjelmamuoto on hyvä tapa pitää aihetta yllä, vaikka painopisteet muuttuvat eri aikoina, priorisointi, jaksottaminen
- Päivittyvä toimenpideohjelma. Määrälliset tavoitteet, ei hyviä aikomuksia.
- Toteuttaminen tulisi suunnitella tarkemmin ja valita täsmällisempiä muutoksen kohteita.”
Millaisia sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmat ovat?
Harri Raisio (2009) kirjoittaa: ”Kansallisen terveyshankkeen (2001-2007) synnyn taustalla oli huoli kasvavista ongelmista terveydenhuollon toimintaedellytyksissä ja terveyspalvelujen saatavuudessa. Erityisesti hoitojonot olivat venyneet huolestuttavan pitkiksi. Terveyshankkeeseen kuuluneen hoitotakuu-uudistuksen tarkoituksena oli jonojen lyhentäminen ja vakauttaminen. Maailma on kuitenkin avoin ja dynaaminen kompleksinen järjestelmä. Kaikki ei mene niin kuin on ajateltu.” Hän jatkaa: ” Kansallisen terveyshankkeen ja erityisesti hoitotakuu-uudistuksen esimerkit havainnollistavat, kuinka vaikeaa terveydenhuollon uudistusten on todellisuudessa päästä niille asetettuihin tavoitteisiin.” Hän tähdentää vielä: ” Hoitojonojen lyhentämiseen tähtääviä uudistuksia pidetään yleensä tyyppiesimerkkinä erittäin kompleksista ongelmista… julkishallinnon toimet hoitojonojen lyhentämiseksi epäonnistuvat usein.”
Raisio (2009) selventää terveydenhuollon uudistamisen ongelmatyyppejä, joita hänen mukaansa on kolme kompleksisuuden mukaan: ” Kesyt ongelmat ovat kompleksisuudessaan yksinkertaisia, yhtenäiseen näkemykseen johtavia (konvergentteja) ja yksitulkintaisia. Ongelman ratkaisusta, saati määrittelystä ei ole suurta epäselvyyttä: oikea ja kaikkien hyväksymä ratkaisu on helppo löytää. Sotkuiset ongelmat ovat kompleksiuuden keskitasoa. Ne ovat edelleen konvergentteja ongelmia, mutta kompleksisuutta lisää eri tekijöiden keskinäinen vuorovaikutus. Kesy ongelma ratkaistaan irrallaan muista ongelmista, sotkun ratkaiseminen vaatii eri tekijöiden vuorovaikutussuhteiden tarkastelua.” Hän jatkaa: ” Useista terveydenhuollon ongelmista on tullut niin kompleksisia, ettei niitä voida ratkaista yksinkertaisin toimenpitein. Ne ovat pirullisia ongelmia (wicked problems) eli kaikkein kompleksisimpia ongelmia. Mitä enemmän niitä tutkitaan, sitä enemmän mielipiteet niistä erkaantuvat toisistaan. Pirulliset ongelmat ovat siis monitulkintaisia ja divergenttejä.
Pirullisten ongelmien taustalla on oletus, että muuttuvassa maailmassa tullaan väistämättä kohtaamaan yhä monimutkaisemmiksi muuttuvia ongelmia. Vallitsevat lineaariset ja reduktionistiset ratkaisutavat eivät yksinään riitä ratkaisemaan niitä. Kun lineaarisesta ja reduktionistisesta ajattelutavasta siirrytään kohti epälineaarista ja kokonaisvaltaista ajattelua, ongelmien luonne voidaan nähdä uudella tavalla. Tämä uudenlainen ymmärtäminen on tärkeää, jotta pirullisista ongelmista voitaisiin selviytyä.” Pirullisen ongelman lopullista ja oikeaa määritelmää ei voida esittää yksiselitteisesti. Ongelman ”lopullinen ratkaisu” ei ole yksiselitteinen. Monitulkintaisuus tarkoittaa ihmisten ajattelutapojen epätäydellisyyttä ja monitulkintaisuutta. Oletko kuullut terveydenhuollon hoitajamitoituksesta?
Eikö sosiaali- ja terveydenhuollon ikuisuusongelma pystytä ratkaisemaan?
Niin tai näin, julkishallintoasiantuntija määritteli hoitojonot pirulliseksi ongelmaksi. Niin nyt meillä on vieläkin 20 vuotta myöhemmin hoitotakuu-keskustelu. Voi vain kysyä, onko tässä kysymys siitä, että hallinto elää vain hallinnon elämää. Mitä voimavarojen tuhlausta. Eikö kenelläkään ole riittävästi maalaisjärkeä asian ratkaisemiseksi? Eikö hallinnolta voi vaatia samaa vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta kuin muulta terveydenhuollolta? Kirjassa ” Vaikuttavatko politiikkatoimet?”, Marja Vaarama (2012) kirjoittaa kirjan esipuheessa: ” Vuonna 2009 syntyneen THL:n hyvinvointi- ja terveyspolitiikan toimiala on vakiinnuttanut politiikkatoimien arvioinnin pysyväksi toiminnaksi”. Kirjan toimittajat vakuuttavat (2012,11): ” Ei ole sellaista politiikkatoimea, ohjelmaa, projektia, menetelmää, jonka vaikuttavuutta ei voitaisi jostakin relevantista näkökulmasta arvioida joko etu- tai jälkikäteen ellei peräti yhdenaikaisesti”. He jatkavat: ” Terveysvaikutusten arviointi onkin sisällöllisesti ja menetelmällisesti pitkälle kehittynyttä. Suomea voi pitää tällä alueella jopa edelläkävijänä”.
THL:n (2013) lanseerasi ”Jonottamatta hoitoon”- aloitteen. THL teki vakuuttavasti aloitteen, jossa todetaan lähes 10 vuotta sitten: ” Viime vuosisadan puoliväliin asti tarttuvat taudit olivat terveydenhuollon merkittävin haaste. Nyt arviolta 80 prosenttia terveydenhuollon toiminnasta liittyy pitkäaikaissairauksiin. Hyvinvointiongelmat eivät enää rajaudu yksittäisiin diagnooseihin ja niiden parantavaan hoitoon. Monesta sairaudesta kärsivien lisäksi yhä suurempi joukko kansalaisista joutuu elämään monimuotoisten ja hankalien hyvinvointiongelmien kanssa. Mielenterveysongelmat kietoutuvat yhteen päihderiippuvuuksien kanssa, ja lasten viivästyneen kehityksen taustalla saattaa olla koko perheen syrjäytyminen.” Näitä jonoja, terveydenhuollon pirullisia ongelmia, on olemassa vielä lähes 10 vuotta myöhemmin. Poliitikkojen suussa jonot ovat tärkeä teema näissä aluevaaleissa. Mahdollisesti jonoista puhutaan seuraavissakin ja todennäköisesti sitä seuraavissakin vaaleissa, ellei välttämättömiin rakenteellisiin uudistuksiin ryhdytä. Raisio (2009) muistuttaa, että ” monimutkaiset ongelmat ovat harvoin sellaisia, että ne voitaisiin ratkaista vain yhtä osatekijää muuttamalla. Eri ihmisillä on usein erilaisia käsityksiä näistä vaikeasti ymmärrettävistä ongelmista. Hoitotakuu ei voi toimia, jos yksikin terveyshankkeen muista osa-alueista epäonnistuu”. Raisio mainitsee, että 2001 eli yli 20 vuotta sitten säädöksin vahvistettiin hoitotakuuta, kun nuoriso- ja lastenpsykiatrian hoitotakuu tuli voimaan. Puhuiko joku aluevaaleissa lasten ja nuorten psykiatrisesta hoidosta?
Eri käsityksiä pirullisista ongelmista
” Vaikuttavatko politiikkatoimet?”- kirjassa Meri Koivusalo (2012) kirjoittaa, että lainsäädännön ja sitovien velvoitteiden sijaan on ryhdytty terveydenhuollon säätelypolitiikassa korostamaan itsesäätelyä, informaation tuottamista, yhteisiä velvoitteita ja epäsuoria suostuttelua ja kevyitä kannustamia. Ihmisiä autetaan muuttamaan käyttäytymistään ensisijaisesti omien valintojensa kautta. ” Tässä libertariaaniseksi paternalismiksi kutsutussa lähestymistavassa painotetaan sekä vapauksia että vapautta valita sekä oikeutta tehdä ”paremmat” valinnat helpommiksi. Kekomäki kirjoitti tästä vapaudesta valita (2019): ” On arvioitu, että yli puolet, peräti 70 % kaikesta terveydenhuollon rahanmenosta joudutaan käyttämään vain jokapäiväisten väärien valintojen seurausten korjailuun ja siloitteluun. Summa on suurempi kuin kansantalouden kohuttu kestävyysvaje”.
Laissa potilaan asemasta ja oikeudesta (785/1992) ei ole ensimmäistäkään riviä potilaan velvollisuuksista. Perinteinen luterilainen ajattelu on tottunut ajattelemaan oikeuksia ja velvollisuuksia toistensa edellyttävinä asioina. Jos on oikeuksia, niin on myös velvollisuuksia. Mutta suunta on, että kansalaisten vapauksia valita ja oikeutta tehdä parempia valintoja kohti mennään. Yksilön vapauden ja valintojen riskit on yhteisesti vakuutettu, mutta vastuu on jätetty yhteiskunnalle. Viimeksi tämän vapauden vaikutus on nähty koronarokotusvastaisuudessa, joka maksaa miljardi euroa yhteiskunnalle. Ja rokotukset sentään ovat terveydenhuollon kustannustehokkaimpia menetelmiä.
Merisalo (2012) tuskailee sitä, että ”vakuutusyhteiskunta on finanssikriisin seurauksena kääntynyt ikään kuin nurin niskoin riskien ja vastuun siirtyessä yksilökohtaisiksi, samalla kun finanssimarkkinoiden taloudelliset riskit jäävät yhteiskunnan kannettavaksi”. Hänen epämääräinen ongelmanratkaisunsa olisi vaikuttaa ”ylikansallisiin toimijoihin ja prosesseihin”. Elina Kataja Kiiski (2017) kirjoittaakin Sitran muistiossa samasta teemasta, että internetin suuret vaikuttajat (Facebook, Twitter, Instagram jne) pystyvät profiloimaan käyttäjänsä paljon paremmin kuin puolueet laskemaan, että miltä alueelta heitä viime vaaleissa kukin äänesti. Algoritmit, botit ja tekoäly auttavat suuntaamaan käyttäjän mielipidettä paljon paremmin kuin paraskaan poliittinen puhuja. Joka kerta koneen avatessaan sieltä tulee sellaisia ehdotuksia kuin kyseisen kanavan omistaja haluaa. Aivan samoin kuin mainoksia on vaikea sulkea pois netissä tietoa etsiessään, niin tällaista vaikuttamista on vaikea, ellei mahdotonta, saada pois. Kataja Kiiski (2017) puhuukin, että pitäisi palkata puolueettomia ”algoritmikkoja”, jotka huolehtisivat netissä demokratian perinteisistä ihanteista: vapaudesta, veljeydestä ja tasa-arvosta.
Onko tehokkuuden, vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden korostaminen oikein?
Vaikuttavatko politiikkatoimet-kirjassa Sakari Hänninen ja Vappu Karjalainen (2012) toteavat, että kun tavoiteohjelmien tavoitteissa korostetaan yksipuolisesti tehokkuutta, tuottavuutta ja näyttäviä tuloksia, se kannustaa kohdistamaan toimintaa ”helpompiin kohteisiin”. Ohjelmien niin kutsutut hyvät käytännöt voidaankin yleensä saavuttaa hankepohjaisissa erityisolosuhteissa ja valikoituneiden asiakkaiden kanssa. Silti odotuksena on, että nämä käytännöt vastaisuudessa leviäisivät osaksi peruspalvelujärjestelmien arkikäytäntöjä ja ratkaisuksi myös vaikeimmin työllistettävien tilanteeseen.” Samalla tavalla kuin tutkimusotteella voi valita, minkälaisia vastauksia voi saada, niin valitsemalla tutkimuskohteensa voi saada toivomiaan tuloksia. He jatkavat, että nuorten syrjäytymisenehkäisyprojektin selitystä projektin vaatimattomille tuloksille selitettiin voimavarojen niukkuudella, ilmiöiden monimutkaisuudella, hallinnonalojen yhteistyön toimimattomuudella ja hallintokuntien raja-aidoilla, tunnuslukujen toimimattomuudella sekä poikkileikkaustutkimusten rajoittuneisuudella suhteessa vaikutusten ilmentymiseen.
Hänninen ja Karjalainen (2012) jatkavat mitä kauniimmalla tutkijan kielellä: ” Heikossa ja haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten työllisyyden ja terveyden parantaminen politiikkatoimenpitein on erittäin haasteellista. Tällöin on vaikutettava prosesseihin, jotka ovat alkuarvoistaan herkästi riippuvaisia. Nämä prosessit ovat lisäksi usein jaksottomia, monisyisiä, epäjatkuvia, epälineaarisia ja moniin suuntiin haarautuvia. Pienikin muutos väärään suuntaan saattaa aiheuttaa kaoottisuutta… Syrjäytyminen on moniulotteinen ja monimutkainen prosessi, jonka mallintaminen on käytännössä aika ylivoimaista”. Niinpä. Kuinkahan moni poliitikko puhuukaan ja lupaa taas sitä, kuinka hänelle äänensä antamisella ratkaistaan ihmisten syrjäytymisongelmaa? Miten se tuo edellä oleva heikossa ja haavoittuvassa asemassa olevien määritelmä menikään, kun aiheen tutkija puhuu syrjäytymisestä prosessina?
Kenen puhetta pitäisi sosiaali- ja terveydenhuollon kompleksessa ja monitulkintaisessa soteuudistuksessa kuunnella?
Alkoholipolitiikasta Jussi Simpura kirjoittaa (2012), että ”Suomen parhaiten tutkittu vaikuttavuus: alkoholipolitiikka valtakunnan tasolla”. Hän toteaa: ”Kaikissa päätöksentekotilanteissa on aina keskenään ristiriitaisia intressejä ja päätökset ovat näitä yhteen sovittelevia kompromisseja. Päätöksenteko on useimmiten luonteeltaan poliittista erilaisten tahtojen taistelua, ei parhaan tiedon varassa tehtävää mekaanista optimointia. Voimakas tahto, mahtavat taustavoimat ja luja usko omaan näkemykseen painavat silloin vaa´assa hyvinkin saman verran kuin paras asiantuntijatieto”. Hän jatkaa: ” Vaikuttavuusarvioinnin ammattilaisille voi joskus olla turhauttavaa todeta, että politiikkatoimista päättäminen ei ole aina eikä ehkä useimmitenkaan parhaan vaihtoehdon valitsemista parhaan tiedon varassa.” Eli tervetuloa kaikille uusille toimijoille politiikassa ja poliittisille areenoille tulijoille esittämään asiantuntijatietoon perustuvia argumentteja.
Terveyspolitiikkaan Antti Malmivaara (2012) haluaa satunnaistettujen tutkimusten ja meta-analyysien rinnalle arkivaikuttavuutta. Hän luettelee arkivaikuttavuuden lääketieteellisen perustan: hyvä lääketieteellinen osaaminen ja taito, johon päätöksenteko ja hoitotoimenpiteiden laadukas toteuttaminen perustuvat. Toinen perusta on ajankohtainen tieteellinen tieto. Malmivaaran mukaan (2012):” Lääketieteellinen osaaminen ja järjestelmällinen ajankohtaisen tieteellisen näytön käyttö ovat kulmakiviä potilaan hoidon vaikuttavuutta edistettäessä… Käytännön elämässä vaikuttavuus ei riipu yksinomaan yhdestä onnistuneesta interventiosta vaan koko hoitoketjun onnistuneesta toiminnasta. Malmivaara (2012) muistuttaa, että suomalaisiin oloihin sovellettavaa kustannusvaikuttavuustutkimusta saadaan mallinnustutkimuksista, jotka ovat työläitä ja edellyttävät erityisosaamista, jota ainakin vuonna 2012 oli Suomessa Malmivaaran mukaan niukalti.
Malmivaara (2012) mainitsee, että kolmas arkivaikuttavuuden perusta on suoriutumisen standardoitu arviointi hoitoyksiköissä sekä tuotettuun tietoon perustuva laadun edistämistyö. Hänen mukaansa parhaimmillaan arvioidaan koko hoitoketjun toimintaa ja hoitotuloksia. Neljäs perusta on vertaisarviointi ja -vertaiskehittäminen (benchmarking) eri hoitoyksikköjen kesken. Malmivaara (2012) tähdentää, että tietoa potilaiden ominaisuuksista, diagnostisista toimenpiteistä sekä hoitotuloksista tarvitaan vertailuun hoitoyksiköiden välillä sekä vertailuun ajassa.
Malmivaara jatkaa, että ”kattavat rekisteritiedot ja mahdollisuus yhdistää eri rekistereistä saatavaa yksilötason tietoa mahdollistavat potilaiden seurannan yli hoitoyksikkörajojen”. Ja vielä, että ”kun käytettävissä on vertailukelpoista tietoa hoitoyksiköiden prosesseista, voimavarojen käytöstä, hoitotuloksista ja kustannuksista hyvin määriteltyyn tilaan tai tautiin liittyen, tulisi analyyseja laajentaa hoitoyksiköiden välisten tai alueiden välisten erojen syiden kartoittamiseen”. Malmivaara (2012) kirjoittaa, että ottamalla arkivaikuttavuuden lääketiede työvälineeksi voidaan terveydenhuollon vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta edistää. Hänen mukaansa terveyspoliittisen päätöksenteon tulee perustua mahdollisimman luotettavaan tietoon. Eli pitäisi olla kaikista suomalaisista hoitopaikoista tietoja mahdollisimman monen saatavilla, eikä vain joidenkin tutkimuslaitosten tutkijoilla.
Sosiaalipalvelujen vaikuttavuudesta samassa kirjassa kirjoittaa Pekka Kettunen (2012) ” tällä hetkellä ei ole tietoa sosiaalipalvelujen vaikuttavuudesta”. Hän jatkaa: ” Sosiaalipalveluita ei perinteisesti ole arvioitu vaikuttavuuden näkökulmasta… Palvelulla saavutettava vaikutus kansalaisten elämään, erilaisiin ongelmiin, on toiminnan keskeinen onnistumisen kriteeri. Siksi on tärkeää arvioida, onko tietyn palvelun vaikutus odotettu, olematon tai jopa kielteinen.” Hän muistuttaa kuitenkin vielä: ” Julkisten interventioiden tarkoituksena ei ole useinkaan poistaa ongelmaa vaan lieventää sitä, auttaa eteenpäin”. Samassa kirjassa Minna Kivipelto ja Pekka Karjalainen (2012) kirjoittavat, että ”sosiaalityön vaikuttavuudella tarkoitetaan sen kykyä vastata asiakkaan tilanteesta nouseviin tarpeisiin ja asiakkaan kanssa asetettuihin tavoitteisiin”. He kirjoittavat, että ” ´Näyttöön perustuvissa käytännöissä´ (evidence-based practice) on kysymys siitä, että palvelut ja menetelmät pohjautuvat tutkittuun tietoon. Ei ole tietoa, mutta perustuvat tutkittuun tietoon. Jota siis ei nyt ole?
Mielenterveys- ja päihdeasioista mainitussa kirjassa kirjoittavat Airi Partanen ja Juha Moring (2012): ” Yhteisen rakenteellisen tai toiminnallisen kehittämisen haasteena todettiin olevan myös se, että yli puolet päihdehuollon erityispalveluiden hoito- ja kuntoutuspalveluista tuotetaan järjestöjen ja voittoa tuottamattomien säätiöiden ja yksityisten palveluntuottajien toimesta”. He jatkavat, että ” kilpailulainsäädännön tuomat muutokset palveluiden hankinnassa ovat heikentäneet järjestöjen ja kuntien yhteistyön mahdollisuuksia moniongelmaisten kokonaisvaltaisten palveluiden tuottamisessa ja pitkäjänteisessä kehittämisessä”. Eli nyt mielenterveys- ja päihdeasioissa on monenlaisia toimijoita, joilla ei ole esimerkiksi yhteistä palvelualustaa (esimerkiksi yhteisten tietojärjestelmien kokonaisarkkitehtuuria), johon voisi koota kaikkien tiedot, niin että rakenteellinen ja toiminnallinen kehittäminen olisi mahdollista. Alkaa kuulostaa melko mielenkiintoiselta ja pirulliselta ongelmalta nyt tulossa oleva soteuudistus, kun siihen lisätään poliittiset intohimot, joista myöhemmin.
Entä jos olisi paremmat johtajat?
Jari Vuori (2005) toteaa, että ”terveydenhuollon johtamista on esitetty ratkaisuksi terveydenhuollon haasteisiin 1990-luvun alusta lähtien. Valtionosuusuudistuksien rakenteellinen muutos, päätäntävallan siirtäminen valtiolta kunnille ei muuttanut terveydenhuollon organisaatioiden johtamisen ja johtajuuden käytäntöjä. Ei edes rahoituskriisi saanut kuntia muuttamaan toimintaansa”.
Kekomäki (2019) ehdottaa terveydenhuollon johtajan työkalupakkia, jossa olisi tieto, taito ja tarmo. Hänen mukaansa tieto on omaksuttavissa eri lähteistä ja viestimistä. Taito on usein kokemuksen tuomaa osaamista ja ongelmanratkaisukykyä. Tahto hänen mukaansa määräytyy suurelta osien geneettisesti. Kekomäen mukaan terveydenhuollon johtajalla on oltava selvä käsitys ongelmasta myös laajasti tulkittuna. Taidosta hän mainitsee, että ”hyvin toimivan palvelujärjestelmän edellytyksenä on, että aktiiviseen hoitoon liittyvää työtä johtaa samaa työtä tehnyt ja siinä kouliintunut ammattilainen. Tahdosta hän mainitsee, että ” asiantuntijaorganisaation johtaminen on vaativa tehtävä. Hän joutuu johtamaan henkilöitä, jotka ovat omissa tehtävissään tuntuvasti häntä itseään pätevämpiä. Johtajan tahto ei voi ilmetä käskemisenä, saati huutamisena, vaan nimenomaan tahtona kuunnella, ymmärtää ja etsiä kokonaisuutta tukevia ratkaisuja.”
Pauli Juuti (2018) kirjassaan " Huono johtaminen " kirjoittaa, että " Huono johtaminen on tavanomainen ilmiö, mutta koska siitä vaietaan, se pysyy piilossa. Ihmiset sietävät huonoa johtamista hämmästyttävän kauan, vaikka se haittaisi heidän elämäänsä. Mitä syvemmälle huono johtaminen työyhteisön kulttuurissa on syöpynyt, sitä enemmän tarvitaan keskustelua tunnetason ilmiöistä."
Raisio (2009) toteaa, että ” Suomen terveydenhuollossa ilmenee tulevaisuudessa yhä kompleksisempia ongelmia, joihin nykyinen terveydenhuollon rakenne ei yksin pysty vastaamaan. Tarvitaan uudenlaisia ratkaisuja, joiden kehittämiseen osallistuu koko yhteiskunta. Länsimaissa on toteutettu niin paljon terveydenhuollon reformeja, että niistä on kärjistetysti puhuttu epidemiana. Iskulauseena pitäisikin olla: ´Vähemmän hankkeita – enemmän vaikuttavia hankkeita´”.
Pirkko Vartianen (2009) samassa Paras mahdollinen julkishallinto? -kirjassa toteaa: ” Terveydenhuoltojärjestelmä toiminnallisena kokonaisuutena on monitulkintainen ja kompleksinen. Terveydenhuoltojärjestelmän uudistaminen uudistusten tavoitteiden saavuttaminen vaatii useiden eri näkökulmien, teorioiden ja sovellutusten hyödyntämistä.” Eli pitäisi saada ne pois ne kuuluisat sosiaali- ja terveydenhuollon siilot ja osaoptimointi, jotta sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää voisi uudistaa? Taitaa sekin olla ns. pirullinen ongelma.
Kuka äänestää ja kannattaako äänestää aluevaaleissa?
Vain kuusi prosenttia suomalaisista ja kolme prosenttia eurooppalaisista kuuluu puolueisiin. Puolueilla on runsaasti enemmän valtaa yhteiskunnassa kuin niille väestöosuutensa puolesta kuuluisi. Ennustetaan, että Suomen tulevissa aluevaaleissa äänestysprosentti jää 40 prosenttiin. Kuusikymmentä prosenttia jättää siis suosiolla päätöksen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä muille.
Tutkimusten mukaan mitä koulutetumpi on, niin sitä enemmän politiikkaa kiinnostaa ja sitä todennäköisemmin äänestää. Kymmenesosa väestöstä kuluttaa neljäviidesosaa sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista. Tuo kymmenesosa ei ennusteiden mukaan tule todennäköisesti edes äänestämään itseään koskevissa vaaleissa.
Muut tulevat siis todennäköisesti päättämään heidän puolestaan, mikä heille on parasta. Miten heidän demokraattiset oikeutensa ja vapautensa valita toteutuvat hyvinvointialueilla? Suosittelen kaikille äänestämistä. Ennen kuin otetaan käyttöön Kataja Kiiskin (2017) ehdottama rapistuvan demokratian parantamisyritys, jossa arvotaan aluevaaliehdokkaat kaikkien kansalaisten joukosta.
Lappeenrannassa 9.1.2022
Juha Kemppinen
päihdepsykiatri,
LL,YTM (pääaine sosiologia, sivuaineet kasvatustiede ja yhteiskuntapolitiikka)
FT (tuotantotalouden filosofian tohtori)
psykiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri
päihdelääketieteen erityispätevyys
erityistason ratkaisukeskeinen psykoterapeutti ( VALVIRA-pätevyys)
Lean Six Sigma Black Belt (lopputyö puuttuu, valmis 2022?)
Lääkärikouluttajan erityispätevyys, Turun Yliopisto ( portfolio hyväksymättä ,valmis 2/22?)
Referenssit:
- Allcorn S et al, The Human Cost of a Management Failure – Organizational Downsizing at General Hospital (1996)
- Erhola M ym, Jonottamatta hoitoon: THL:n aloite perusterveydenhuollon vahvistamiseksi: Luonnos (2013)
- Hänninen S ja Junnila M (toim), Vaikuttavatko politiikkatoimet? (2012)
- Juuti P , Huono johtaminen - tuhon tieltä toimivaan työyhteisöön (2018)
- Kekomäki M, Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin (2019)
- Kiiski Kataja E, Demokratian vaikeuksista kohti tulevaisuuden osallisuutta (2017)
- Mäntyranta T ym, Terveyspalvelujen suunnittelu (2004)
- Rotko T ja Kauppinen T. Terveys 2015 -kansanterveysohjelman loppuarviointi (2016)
- Stenvall J ja Syväjärvi A, Onks tietoo? Valtion informaatio-ohjaus kuntien hyvinvointityössä (2006)
- Vakkurin J (toim) Paras mahdollinen julkishallinto? (2009)
- Vuori J, Kenen terveydenhuolto? Julkinen ja yksityinen vertailussa (1995)
- Vuori J (toim), Terveys ja johtaminen – terveyshallintotiede terveydenhuollon työyhteisössä (2005)
Hjallis Harkimo muistutti puolueiden ensimmäisessä tv-vaaliväittelyssä, että Siunsotessa oli kymmenkertainen määrä hallintoa yksityisen firmoihin verrattuna. Tarvitaanko tosiaan hyvinvointialueilla näin paljon hallintoa? Onko sosiaali- ja terveydenhuollon kompleksisuus ja monitulkintaisuus tosiaan niin paljon enemmän hallintoa vaativaa kuin muussa teollisuudessa?
Jari Vuori (1995) kirjoitti terveydenhallintotieteen tutkimuksistaan kirjassaan ”Kenen terveydenhuolto? Julkinen ja yksityinen vertailussa”: ” Terveydenhuollon uudistusten merkitys on vähäinen, elleivät ne edistä terveyspalvelujen saatavuutta, laatua, kustannusten laskua ja ennen kaikkea inhimillisyyttä. Hyvässä kuolemassa kristallisoituu ihmisyyden kunnioitus.” Hän jatkoi: ”Johtamisjärjestelmien ja hallinnon uudistukset näyttävät sivuuttavan valitettavan usein sairaalan inhimillisen perustarkoituksen. Näin uudistukset jäävät pelkästään johtamisjärjestelmien etuliitteiksi. Kun etuliitteillä haetaan alati jotain uutta, niin johtamiseen ei ehkä olekaan enää aikaa. Terveydenhuollon johtamis- ja organisointimalleja mietittäessä unohtuu helposti, että terveydenhuollon organisaatiot on rakennettu sairaita ja terveysongelmien ratkaisussa apua ja tukea tarvitsevia ihmisiä varten”.
Vuori (1995) jatkaa terveydenhuollon uudistuksista: ” Usein uudistukset todellistuvat kustannuksia kasvattavan hallinnon lisääntymisenä: uusi tulee nimellisesti vanhan tilalle, mutta vanha hallitsee uutta. Hallintotiede on liiaksi keskittynyt terveydenhuollon eli sen järjestelmän kysymyksiin, unohtaen terveyden hallinnon eli sen kyky saada asiat tehdyiksi voisi olla arkipäivän hoitotyössä kykyä saada potilaat tyytyväisiksi ja terveiksi”. Hän lisää yksityisen ja julkisen terveydenhuollon myyteistä vielä: ”Yksityisen sairaalan liiketaloudellinen toimintaperiaate ei tehnyt sairaalan hallinnosta dynaamisempaa. Sairaalan johdon ja lääkäreiden välinen yhteistyö näytti päinvastoin ajoittain kilpistyvän tuloksellisuuden ja hoitoetiikan väliseen ristiriitaan.Tutkimus osoittaa käytössä olevan tuloksellisuuden käsitteistön ulkokohtaisuuden. Tuloksellisuus on tuotu vieraasta käsitejärjestelmästä terveydenhuollon henkilöstön kulttuuriympäristöön, jossa tuloksellisuuden määritelmien tulisi nousta ihmisen terveyden edistämisen, kuoleman ja elämän kysymysten pohdinnasta.”
Vuori (1995) kiteyttää ongelman, johon Hjallis viittasi ja minkä kaikki sairaaloissa työskentelevät tietävät: ”Sairaanhoitopiirimme ja erilaiset kehittämisyksiköt työllistävät runsaasti ihmisiä, jotka eivät ole suoranaisessa yhteydessä potilaisiin. Mikäli hallinnon itsetarkoituksellisia virkoja ja tehtäviä ei siirretä palvelemaan terveydenhuollon yksiköiden perimmäistä tarkoitusta eli potilasta, ei voida puhua terveyden hallinnosta, vaan huollon hallinnosta.” Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinto on viimeisen 30 vuoden aikana lisääntynyt 30 prosenttia, kun se on muualla teollisuudessa vähentynyt merkittävästi. Onko todella niin, että kaikki tuo hallinto ja sen lisääntyminen on ollut ja on tarpeen?
Toisaalta Allcorn ym (1996) kirjoittivat mielenkiintoisen kirjan sairaalan uudistamisesta ja mitä tapahtui, kun sairaala yritti tehostaa toimintaansa liike-elämästä tutuin menetelmin. Sairaalan tulot putosivat yhtäkkiä 10–15 prosenttia, mistä sairaalan johto panikoitui. Sen johdosta he palkkasivat ulkopuolisia konsultteja asiantilan korjaamiseksi. Konsultit ehdottivat strategista muutosta kohti taloudellista tulosta ja muualta teollisuudesta otettuja johtamismalleja (TQM, reengineering, business process improvement). Eittämättä sairaalan johto yritti ”pelastaa sairaalan” koventuneessa kilpailutilanteessa Yhdysvalloissa 1990-luvulla uusien johtamisteorioiden myllerryksessä.
Kirjassa pohditaan mitä tapahtui ihmisissä, kun terveydenhuollon organisaatio yritti muuttaa ja tehostaa toimintaansa. Kirjoittajat toteavat, että he yrittivät pakottaa ihmiset pois hallinnon sanaston turvasatamista, jossa puhutaan organisaation rakenteista, systeemeistä ja uudelleenjärjestelyistä (redesign, restructuring). Kirjoittajat painottavat, että samalla he olivat pakotettuja käsittelemään inhimillisen todellisuuden tuskaa, kärsimystä, ahdistusta ja syyllisyyttä. Inhimillinen todellisuus pakottaa näkemään vallankäyttöön sisäisesti sisältyvät moraaliset monimerkityksellisyydet ja hallinnollisten muutosten paikallisesti hajottavat piirteet. Kirjoittajat eivät luota ulkopuolisiin konsultteihin em. syistä. Muutos ei kosketa konsultteja inhimillisesti eikä suoranaisesti. He kirjoittavat, että konsulttien lupaukset tuottavammasta ja kannattavammasta organisaatiosta eivät aina toteudu.
He kirjoittavat siitä, mitä organisaatiossa ja ihmisissä tapahtuu, jos uudistusta ei osata hoitaa kunnolla tai uudistus epäonnistuu. Moraali, organisaatiouskollisuus ja luottamus johtoa kohti häviää. Työntekijät tulevat vihaisiksi, pelokkaiksi ja vainoharhaisiksi. Organisaatioon jäävät työntekijät koettavat sopeutua. He eivät avaa suutaan kokouksissa, välttävät ottamasta riskejä ja etsivät itselleen uutta työpaikkaa aktiivisesti. Kyseisen sairaalan uudistamisessa kävi todella huonosti.
Kirjallisuudesta tiedetään, että 2/3 organisaatiomuutoksista epäonnistuu. Jos siis organisaation kulttuuri syö organisaation strategian aamupalaksi, niin se voi tehdä saman yritetylle organisaatiouudistuksille. Mitä tulee tapahtumaan, jos yli sataan vuoteen suurimmassa suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa,ellei sitä ei osata tehdä kunnolla? Paras mahdollinen julkishallinto? -kirjassa Raisio (2009) toteaa: ”Kansallisen terveyshankkeen 2001–2005 kykenemättömyys käsillä olevan ongelman ratkaisemiseen todennäköisesti vain lisää reformeja tulevaisuudessa. Uudistuksia on liikaa jo nyt”.
Ainakin 1980-luvulta lähtien on pohdittu, miten kansalaisten terveyttä voisi edistää ja terveyskäyttäytymiseen voisi vaikuttaa. Miten kansalaisten terveysongelmia voisi ennalta ehkäistä ja miten terveyttä ja hyvinvointia voisi edistää. Pohjois-Karjala- projektissa kansalaisten ruokailutottumuksia yritettiin muuttaa. Erilaisia terveyden edistämisen projekteja ja hankkeita on Suomessa järjestetty niin hirvittävä määrä, että olisi jo luullut suomalaisten terveyden edistymisen jo tapahtuneen, mutta ei. Edelleen suomalaiset tekevät huonoja valintoja terveytensä suhteen. Vuori (1995) ehdottaa, että organisaation tuloksellisuuden määritelmien pitäisi nousta ihmisen terveyden edistämisestä.
Mikä näissä terveydenhuollon uudistuksissa oikein mättää?
Sosiaali- ja terveydenhuollon etulinjan työntekijöille organisaation erilaiset projektit ja hankkeet ovat yleensä ylimääräistä riesaa, kun päivätyöstä selviytymisessäkin on riittävästi tekemistä.
Kuten on tullut esille, niin uudistuksissa useimmin epäonnistutaan kuin onnistutaan. Ongelma on ollut ja on usein sosiaali- ja terveydenhuollon hanke- ja projektiosaamisessa, tai pikemmin niiden puutteessa. Jotkut ovat haikailleet takaisin lääkintöhallituksen aikoihin, kun terveydenhoitoon tuli selviä ja suoria kehotuksia siitä, mitä tehdä. Hallinnonhajauttamisessa pyrittiin siirtämään valtaa alueille ja antaa entisten kehotusten sijaan informaatio-ohjausta kunnille, joiden vastuulle sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen annettiin. No, nyt meillä on aluevaalit siksi, kun kunnat eivät ole selvinneet sille sälytetystä tehtävästään.
Kun valtion keskushallinnon roolia vähennettiin ja valtaa jaettiin organisaatiossa alaspäin kuntiin, niin muistan kun pidimme lääninhallituksen tilaisuuksia päihdehoidon edistämiseksi. Kysyimme arjen työntekijöiltä, miten perillä he olivat tuosta kuuluisasta informaatio-ohjauksesta. Informaatio-ohjausta olivat ns. tavoite- ja toimintaohjelmat (TATO), joita ministeriöt olivat laatineet. Kysyimme, että kuinka moni työntekijä tunsi nuo ohjelmat. Ehkä kaksi prosenttia käytännön työntekijöistä oli lukenut toimintaansa ohjaavat ohjeet eli oli perillä informaatio-ohjauksesta. Lääninhallituksen tehtävänä oli välittää ministeriöiden ohjeet kuntakentälle. Lääninhallitus oli tonttinsa hoitanut, kun se oli pitänyt kyseisistä TATO-aiheista koulutukset. ”Vaikuttavuutta” oli silloin se, että alueella oli pidetty vuodessa kahdesta neljään lääninhallituksen koulutusta. Koulutustilaisuuksista tiedetään, että jos ei 48 tunnin kuluessa sovella kuulemaansa käytäntöön, niin puolet koulutuksessa puhutuista asioista on hävinnyt muistista. Koulutuksen pitäjä on yleensä se, joka oppii eniten. Toiselle opetettaessa oppii itse parhaiten. Luennointi on suurimmalta osalta tehotonta tiedonvälitystä, kuulijalle jää mieleen 5–10 prosenttia kuullusta. Onneksi on luentomateriaalit, mutta kuinka moni niitä lukee uudestaan?
Syvempi ymmärrys sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnanmuutoksista on siis tarpeen
Hallintotieteellisesti sosiaali- ja terveydenhuollon, yleisestijulkishallinnon, vaikuttavuutta ja tehokkuutta voisi lähestyä seuraavasti. Jarmo Vakkurin (2009) kirjoittaa, että ”tehokkuusteorioiden ja – analyysien lisäksi on tärkeä ymmärtää toimijoiden tulkintoja siitä, missä olosuhteissa ja millä edellytyksillä tehokkuus voi toteutua. Toiminta ei muutu artefakteilla, tehokkuuden parantamisen instrumenteilla tai teknisillä järjestelmillä, vaan toimijoiden tulkintoihin pohjautuvilla teoilla”. Hän kirjoittaa, että ”ihmisten luomat tehokkuusopit eivät ole vain oppeja rationaalisuudesta vaan ”sosiaalisia faktoja” tai ”talouden fundamentteja”, jotka kuvaavat, miten julkishallinto toimii tai miten sen pitäisi toimia. Vakkurin (2009) mukaan monitulkintaisuus sisältää oletuksen, että ihmisen luomat ja omaksumat ajattelutavat eivät ole täydellisiä eivätkä yksitulkintaisia, vaan niitä voidaan tulkita monella tavalla. Hän jatkaa: ” Ei ole olemassa täydellistä tietoa, joka olisi tyystin vapaa sen tuottamiseen liittyvistä subjektiivisista taustaoletuksista, pyyteistä tai vaikkapa tunteista. Monitulkintaisuuden teorian mukaan päätöksentekijä ei kykene täydellisesti vakuuttumaan minkään todellisuutta koskevan oletuksen totuudenkaltaisuudesta.”
Lisäksi Vakkuri(2009) toteaa: ” Julkishallinnon toiminta ei voi koskaan olla ”vain” tuotantolähtöistä palvelujen tarjontaa. Palvelut edellyttävät kansalaisten mukanaoloa palvelujen järjestämisen ja tuotannon prosesseissa. Vaikuttavuustavoitteet voivat toteutua vain, jos kansalaiset ja muut tärkeät sidosryhmät (mm. poliitikot) toimivat tavoitteiden suuntaisesti. Kansalaisten odotukset palvelujärjestelmää kohtaan ovat usein kontekstuaalisia (missä sitä annetaan) ja monitulkintaisia (eivät ole annettuja). Palveluparadoksin ilmiössä, vaikka palvelun laatua on todennetusti parannettu, kansalaiset eivät koe palvelun parantuneen, koska heidän odotuksensa palvelua kohtaan ovat muuttuneet. Kuten kävi meidän jonottoman ja lähetteettömän poliklinikan (Eksote, MTPA) kanssa. Se, että Etelä-Karjalassa pääsee mielenterveys- ja päihdepalveluihin jonottamatta (mikä ei ole itsestään selvää kaikkialla Suomessa) lisäsi kansalaisten odotuksia palvelun suhteen.
Voiko siis sosiaali- ja terveydenhuollon hankkeita ja projekteja tehdä paremminkin?
Tulevan soteuudistuksen tehdä aikaisempaa paremmin? Stenvall ja Syväjärvi (2006) valtiovarainministeriön tutkimuksessa pureutuivat valtion informaatio-ohjaukseen ja antoivat ohjeita kunnille siitä, miten tulisi toimia hyvinvointiasioissa. He siteerasivat De Wootia (1996), jonka tulkinnan mukaan onnistuneissa (organisaatio)muutoksissa tulee toteutua neljä ehtoa. Keskeistä on 1. muutospaineiden, 2. selkeän yhteisen vision, 3. muutoskapasiteetin ja 4. toteuttamiskelpoisten hankkeiden olemassaolo. Muutospaineilla tarkoitetaan syitä, joiden takia jokin muutos tehdään. Jos syyt puuttuvat, seurauksena on käsitys sisällyksettömästä ja tarpeettomasta muutoksesta. Selkeä ja yhteinen visio heijastaa puolestaan kokonaisnäkemystä kohteena olevasta muutoksesta ja sen suunnasta. Muutoin tehtävä muutos on päämäärätön ja yrityksenä hajautunut. Muutoskapasiteetti tarkoittaa toimijoiden kykyä toteuttaa kulloinkin kohteena olevaa asiaa. Jos muutoskapasiteetti puuttuu, tuloksena on turhautuminen ja ahdistuminen. Lisäksi tarvitaan toteuttamiskelpoisia hankkeita. Näiden puuttuminen johtaa sattumavaraisiin yrityksiin.
Samaan tapaan kuin Allcorn ym (1996) yrittivät ymmärtää, mitä sairaalaorganisaatiossa tapahtuu organisaatiomuutoksessa, niin VVM:n tutkijat kirjoittivat, mitä organisaatiossa tapahtuu (organisaatio)muutoksissa. Eli kun organisaatiossa on muutoshanke tai -projekti, niin tekijäporukan tunnelmasta voi aistia, miten homma etenee ja mikä on pielessä. Jos organisaatiossa ei ymmärretä tai haluta ymmärtää hankkeen/projektin muutospaineita, niin muutos koetetaan turhaksi ja sisällyksettömäksi. Jos muutoksen yhteinen visio puuttuu, niin muutosyritys on päämäärätön ja sekava. Jos organisaatiossa ei ole kykyä toteuttaa muutosta, niin tekevä porukka turhautuu ja ahdistuu. Jos muutoshanke ei ole toteuttamiskelpoinen, niin se on organisaation sattumanvarainen yritys tehdä muutosta. Allcorn ym (1996) kirjoittavat, mitä kaikkia psykologisia puolustusmekanismeja organisaatio ryhtyi käyttämään organisaatiomuutoksessa, jossa kaikki ei mennyt ihan niin kuin onnistuneita organisaatiomuutoksia lupaava kirjallisuus lentokentän kirjakaupassa lupaa.
Voiko terveyspalveluita suunnitella paremmin?
Mäntyranta ym (2004) kirjassaan ”Terveyspalvelujen suunnittelu” painottavat, että terveyspalvelujen suunnittelukompassi pitää olla kunnossa. Terveyspalveluja suunnitellessa pitää kysyntä, tarve ja terveyspolitiikka suunnitella niin, että tehdään strategisesti oikeita asioita. Ja hallinnollisesti, ammatillisesti ja kokemuksellisesti pitää operatiivisesti tehdä asioita oikein. Mäntyranta kysyy kenen tarve ja vastaa, että on ainakin seuraavanlaisia erilaisia tarvenäkökulmia: sairauslähtöinen, tarjontalähtöinen, asiantuntijalähtöinen, käyttäjälähtöinen, potilastyön, väestöntason, terveyshyödyn, oikeudenmukaisuuden, voimavaralähtöinen ja palvelujen suunnittelun näkökulma. Terveyspalvelujen tarpeen mallittamisesta Juhani Lehto (2004) toteaa samassa kirjassa, että terveyspalvelujen tarpeelle ei ole yksiselitteistä, kiistatonta ja epäpoliittista määritelmää löytynyt ”ja johtopäätös on yleensä ollut, että tällainen linjanveto kuuluu poliittisille päättäjille”.
Siis kun terveys- ja sosiaalipalveluja koskevissa lainkohdissa todetaan, että sosiaali- ja terveyspalveluja pitää alueella järjestää tarvetta vastaavalla tavalla. Lehto kirjoittaa, että kyseisen ”tarpeen” linjanveto tapahtuu järjestelmän sisäisen politiikan, eri osapuolten välisten valtasuhteiden ohjaamana. Siis poliitikot määrittelevät, mikä on hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve. Tämä on siis tarina julkiteoria, että poliitikot ovat vastuussa tästä. Kekomäki (2019) viittaa kirjassaan, että poliitikon pään pyörittäminen voi olla aika helppoa, viittaa vain potilasturvallisuuden vaarantuvan uudistuksista. Kekomäki (2019) ehdottaa: ” poliitikot päättävät budjetista ja oikeudenmukaisuuden arviointiperusteista eli perustuslaissa mainittujen kansalaisten yhdenvertaisuuden ja palveluiden riittävyyden tulkinnoista. Terveyssektorin ammattilaisten päätösvastuulle on jätettävä hoitomenetelmien ja hoidettavien valinta sekä näiden hoitovalintojen mahdollisimman tehokas toteuttaminen turvallisuudesta tinkimättä.”
Terveydenhuollon käyttöteorian paljastaa Kekomäki (2019), joka kirjoitti: ” Kliininen päätöksenteko on koko terveydenhuollon suurin kustannusajuri, jopa 70 % kustannuksista syntyy lääkäreiden kliinisistä päätöksistä”. Nykyisen terveydenhuollon tilanteen tekee tragikoomiseksi se, että kun ei ole riittävästi virkalääkäreitä, eikä virassa oleville lääkäreille ole tarjolla yhtä helppoa palkkaa kuin yksityisellä puolella, niin julkisessa organisaatiossa turvaudutaan kalliisiin ostopalveluihin. Ostopalvelun huonosti suomea puhuva lääkäri, joka ei edes ymmärrä suomalaista terveydenhoitojärjestelmää, tekee terveydenhuoltoa koskevan suurimman kustannusajuripäätöksen. Tehokasta, vaikuttavaa ja kustannusvaikuttavaa?
Onko ehkäisy todellakin halvempaa kuin hoito?
Kaikki puhuvat terveydenhuollossa ehkäisyn tärkeydestä ja ehkäisyn halpuudesta verrattuna hoitoon ja korjaavaan työhön. Kari Hippi (2007) tarkasteli väitöskirjassaan päihdevalistusprojektien suunnitelmia ja totesi ” Vain pieni osa päihdevalistusprojektisuunnitelmista täytti hyvälle projektille asetetut tavoitteet”. Kymmeniä miljoonia on käytetty ja koko ajan käytetään päihdevalistukseen, joka vaikuttavuus oli kyseenalainen. Yli miljardi euroa on käytetty päihdevalistukseen vuosikymmenten aikana, mutta päihteidenkäytöstä aiheutuvia ongelmia ei ole saatu ratkaistuksi. Voi aidosti kysyä, onko saatu edes vähennetyksi, vaikka kaikissa raporteissa lukeekin, mitä kaikkea hyvää tällä ja tällä projektilla on saatu aikaiseksi. Erään suhteellisen tuoreen THL:n esitteen mukaan alkoholi ja tupakka edelleen selittävät jopa 2/3 terveyseroista. Kekomäki (2019) ehdottaa alkoholin hinnan kolminkertaistamista ja toistuvasti haimatulehduksen vuoksi sairaalaan tulevan alkoholistin hoitoa konservatiivisesti toistuvan tehohoidon sijaan.
Terveydenedistämishankkeista voisi esille ottaa Terveys 2015- kansanterveysohjelman, jonka loppuraportissa (2016) todetaan, että edellinen Terveyttä kaikille vuoteen 2000- kansanterveysohjelma jäi tuloksiltaan heikoksi, koska sen toteutus jäi heikoksi. Viranomaiset järjestivät heiltä pyydettyjä kokouksia, koulutuksia ja tapaamisia. Mutta loppuraportin mukaan tulevaisuuden projekteissa vältettäviä asioita olisivat: ”
- Ei ollut visiotakaan siitä, mikä olisi muiden tehtävänä.
- Neuvottelukunta vain keskustelee, ei päätä, eikä vie keskusteluja omiin organisaatioihinsa.
- Laajat tavoitteet vaikea operationalisoida, tavoitteet eivät sido ketään, ei ohjaa, ei poikkihallinnollista operationalisoivaa ryhmää.
- Tavoitteet puhuivat eri kieltä kuin kohderyhmät (kunnissa).
- Ei näin tarkkoja ohjelmia näin pitkäksi aikaa (maailma muuttuu).
- Minne ohjelma sijoittuu, sen ministeriön leiman saa.
- Liian paljon jäänyt yksittäisten innostuneiden toimijoiden varaan
- Korulauseet; liian pitkä matka ruohonjuuritason toimintaan”
Loppuraportin mukaan vahvistettavia seikkoja ovat: ”
- Pitää olla yhteinen tekemisen kohde, toisen osaamisen kunnioitus ja yhteistyön oivallus.
- Tavoitteet tehtävä yhdessä (ei STM:ssä); pitää päästä itse muovaamaan toimintasuunnitelmaa ja osallistumaan.
- Ohjelmamuoto on hyvä tapa pitää aihetta yllä, vaikka painopisteet muuttuvat eri aikoina, priorisointi, jaksottaminen
- Päivittyvä toimenpideohjelma. Määrälliset tavoitteet, ei hyviä aikomuksia.
- Toteuttaminen tulisi suunnitella tarkemmin ja valita täsmällisempiä muutoksen kohteita.”
Millaisia sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmat ovat?
Harri Raisio (2009) kirjoittaa: ”Kansallisen terveyshankkeen (2001-2007) synnyn taustalla oli huoli kasvavista ongelmista terveydenhuollon toimintaedellytyksissä ja terveyspalvelujen saatavuudessa. Erityisesti hoitojonot olivat venyneet huolestuttavan pitkiksi. Terveyshankkeeseen kuuluneen hoitotakuu-uudistuksen tarkoituksena oli jonojen lyhentäminen ja vakauttaminen. Maailma on kuitenkin avoin ja dynaaminen kompleksinen järjestelmä. Kaikki ei mene niin kuin on ajateltu.” Hän jatkaa: ” Kansallisen terveyshankkeen ja erityisesti hoitotakuu-uudistuksen esimerkit havainnollistavat, kuinka vaikeaa terveydenhuollon uudistusten on todellisuudessa päästä niille asetettuihin tavoitteisiin.” Hän tähdentää vielä: ” Hoitojonojen lyhentämiseen tähtääviä uudistuksia pidetään yleensä tyyppiesimerkkinä erittäin kompleksista ongelmista… julkishallinnon toimet hoitojonojen lyhentämiseksi epäonnistuvat usein.”
Raisio (2009) selventää terveydenhuollon uudistamisen ongelmatyyppejä, joita hänen mukaansa on kolme kompleksisuuden mukaan: ” Kesyt ongelmat ovat kompleksisuudessaan yksinkertaisia, yhtenäiseen näkemykseen johtavia (konvergentteja) ja yksitulkintaisia. Ongelman ratkaisusta, saati määrittelystä ei ole suurta epäselvyyttä: oikea ja kaikkien hyväksymä ratkaisu on helppo löytää. Sotkuiset ongelmat ovat kompleksiuuden keskitasoa. Ne ovat edelleen konvergentteja ongelmia, mutta kompleksisuutta lisää eri tekijöiden keskinäinen vuorovaikutus. Kesy ongelma ratkaistaan irrallaan muista ongelmista, sotkun ratkaiseminen vaatii eri tekijöiden vuorovaikutussuhteiden tarkastelua.” Hän jatkaa: ” Useista terveydenhuollon ongelmista on tullut niin kompleksisia, ettei niitä voida ratkaista yksinkertaisin toimenpitein. Ne ovat pirullisia ongelmia (wicked problems) eli kaikkein kompleksisimpia ongelmia. Mitä enemmän niitä tutkitaan, sitä enemmän mielipiteet niistä erkaantuvat toisistaan. Pirulliset ongelmat ovat siis monitulkintaisia ja divergenttejä.
Pirullisten ongelmien taustalla on oletus, että muuttuvassa maailmassa tullaan väistämättä kohtaamaan yhä monimutkaisemmiksi muuttuvia ongelmia. Vallitsevat lineaariset ja reduktionistiset ratkaisutavat eivät yksinään riitä ratkaisemaan niitä. Kun lineaarisesta ja reduktionistisesta ajattelutavasta siirrytään kohti epälineaarista ja kokonaisvaltaista ajattelua, ongelmien luonne voidaan nähdä uudella tavalla. Tämä uudenlainen ymmärtäminen on tärkeää, jotta pirullisista ongelmista voitaisiin selviytyä.” Pirullisen ongelman lopullista ja oikeaa määritelmää ei voida esittää yksiselitteisesti. Ongelman ”lopullinen ratkaisu” ei ole yksiselitteinen. Monitulkintaisuus tarkoittaa ihmisten ajattelutapojen epätäydellisyyttä ja monitulkintaisuutta. Oletko kuullut terveydenhuollon hoitajamitoituksesta?
Eikö sosiaali- ja terveydenhuollon ikuisuusongelma pystytä ratkaisemaan?
Niin tai näin, julkishallintoasiantuntija määritteli hoitojonot pirulliseksi ongelmaksi. Niin nyt meillä on vieläkin 20 vuotta myöhemmin hoitotakuu-keskustelu. Voi vain kysyä, onko tässä kysymys siitä, että hallinto elää vain hallinnon elämää. Mitä voimavarojen tuhlausta. Eikö kenelläkään ole riittävästi maalaisjärkeä asian ratkaisemiseksi? Eikö hallinnolta voi vaatia samaa vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta kuin muulta terveydenhuollolta? Kirjassa ” Vaikuttavatko politiikkatoimet?”, Marja Vaarama (2012) kirjoittaa kirjan esipuheessa: ” Vuonna 2009 syntyneen THL:n hyvinvointi- ja terveyspolitiikan toimiala on vakiinnuttanut politiikkatoimien arvioinnin pysyväksi toiminnaksi”. Kirjan toimittajat vakuuttavat (2012,11): ” Ei ole sellaista politiikkatoimea, ohjelmaa, projektia, menetelmää, jonka vaikuttavuutta ei voitaisi jostakin relevantista näkökulmasta arvioida joko etu- tai jälkikäteen ellei peräti yhdenaikaisesti”. He jatkavat: ” Terveysvaikutusten arviointi onkin sisällöllisesti ja menetelmällisesti pitkälle kehittynyttä. Suomea voi pitää tällä alueella jopa edelläkävijänä”.
THL:n (2013) lanseerasi ”Jonottamatta hoitoon”- aloitteen. THL teki vakuuttavasti aloitteen, jossa todetaan lähes 10 vuotta sitten: ” Viime vuosisadan puoliväliin asti tarttuvat taudit olivat terveydenhuollon merkittävin haaste. Nyt arviolta 80 prosenttia terveydenhuollon toiminnasta liittyy pitkäaikaissairauksiin. Hyvinvointiongelmat eivät enää rajaudu yksittäisiin diagnooseihin ja niiden parantavaan hoitoon. Monesta sairaudesta kärsivien lisäksi yhä suurempi joukko kansalaisista joutuu elämään monimuotoisten ja hankalien hyvinvointiongelmien kanssa. Mielenterveysongelmat kietoutuvat yhteen päihderiippuvuuksien kanssa, ja lasten viivästyneen kehityksen taustalla saattaa olla koko perheen syrjäytyminen.” Näitä jonoja, terveydenhuollon pirullisia ongelmia, on olemassa vielä lähes 10 vuotta myöhemmin. Poliitikkojen suussa jonot ovat tärkeä teema näissä aluevaaleissa. Mahdollisesti jonoista puhutaan seuraavissakin ja todennäköisesti sitä seuraavissakin vaaleissa, ellei välttämättömiin rakenteellisiin uudistuksiin ryhdytä. Raisio (2009) muistuttaa, että ” monimutkaiset ongelmat ovat harvoin sellaisia, että ne voitaisiin ratkaista vain yhtä osatekijää muuttamalla. Eri ihmisillä on usein erilaisia käsityksiä näistä vaikeasti ymmärrettävistä ongelmista. Hoitotakuu ei voi toimia, jos yksikin terveyshankkeen muista osa-alueista epäonnistuu”. Raisio mainitsee, että 2001 eli yli 20 vuotta sitten säädöksin vahvistettiin hoitotakuuta, kun nuoriso- ja lastenpsykiatrian hoitotakuu tuli voimaan. Puhuiko joku aluevaaleissa lasten ja nuorten psykiatrisesta hoidosta?
Eri käsityksiä pirullisista ongelmista
” Vaikuttavatko politiikkatoimet?”- kirjassa Meri Koivusalo (2012) kirjoittaa, että lainsäädännön ja sitovien velvoitteiden sijaan on ryhdytty terveydenhuollon säätelypolitiikassa korostamaan itsesäätelyä, informaation tuottamista, yhteisiä velvoitteita ja epäsuoria suostuttelua ja kevyitä kannustamia. Ihmisiä autetaan muuttamaan käyttäytymistään ensisijaisesti omien valintojensa kautta. ” Tässä libertariaaniseksi paternalismiksi kutsutussa lähestymistavassa painotetaan sekä vapauksia että vapautta valita sekä oikeutta tehdä ”paremmat” valinnat helpommiksi. Kekomäki kirjoitti tästä vapaudesta valita (2019): ” On arvioitu, että yli puolet, peräti 70 % kaikesta terveydenhuollon rahanmenosta joudutaan käyttämään vain jokapäiväisten väärien valintojen seurausten korjailuun ja siloitteluun. Summa on suurempi kuin kansantalouden kohuttu kestävyysvaje”.
Laissa potilaan asemasta ja oikeudesta (785/1992) ei ole ensimmäistäkään riviä potilaan velvollisuuksista. Perinteinen luterilainen ajattelu on tottunut ajattelemaan oikeuksia ja velvollisuuksia toistensa edellyttävinä asioina. Jos on oikeuksia, niin on myös velvollisuuksia. Mutta suunta on, että kansalaisten vapauksia valita ja oikeutta tehdä parempia valintoja kohti mennään. Yksilön vapauden ja valintojen riskit on yhteisesti vakuutettu, mutta vastuu on jätetty yhteiskunnalle. Viimeksi tämän vapauden vaikutus on nähty koronarokotusvastaisuudessa, joka maksaa miljardi euroa yhteiskunnalle. Ja rokotukset sentään ovat terveydenhuollon kustannustehokkaimpia menetelmiä.
Merisalo (2012) tuskailee sitä, että ”vakuutusyhteiskunta on finanssikriisin seurauksena kääntynyt ikään kuin nurin niskoin riskien ja vastuun siirtyessä yksilökohtaisiksi, samalla kun finanssimarkkinoiden taloudelliset riskit jäävät yhteiskunnan kannettavaksi”. Hänen epämääräinen ongelmanratkaisunsa olisi vaikuttaa ”ylikansallisiin toimijoihin ja prosesseihin”. Elina Kataja Kiiski (2017) kirjoittaakin Sitran muistiossa samasta teemasta, että internetin suuret vaikuttajat (Facebook, Twitter, Instagram jne) pystyvät profiloimaan käyttäjänsä paljon paremmin kuin puolueet laskemaan, että miltä alueelta heitä viime vaaleissa kukin äänesti. Algoritmit, botit ja tekoäly auttavat suuntaamaan käyttäjän mielipidettä paljon paremmin kuin paraskaan poliittinen puhuja. Joka kerta koneen avatessaan sieltä tulee sellaisia ehdotuksia kuin kyseisen kanavan omistaja haluaa. Aivan samoin kuin mainoksia on vaikea sulkea pois netissä tietoa etsiessään, niin tällaista vaikuttamista on vaikea, ellei mahdotonta, saada pois. Kataja Kiiski (2017) puhuukin, että pitäisi palkata puolueettomia ”algoritmikkoja”, jotka huolehtisivat netissä demokratian perinteisistä ihanteista: vapaudesta, veljeydestä ja tasa-arvosta.
Onko tehokkuuden, vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden korostaminen oikein?
Vaikuttavatko politiikkatoimet-kirjassa Sakari Hänninen ja Vappu Karjalainen (2012) toteavat, että kun tavoiteohjelmien tavoitteissa korostetaan yksipuolisesti tehokkuutta, tuottavuutta ja näyttäviä tuloksia, se kannustaa kohdistamaan toimintaa ”helpompiin kohteisiin”. Ohjelmien niin kutsutut hyvät käytännöt voidaankin yleensä saavuttaa hankepohjaisissa erityisolosuhteissa ja valikoituneiden asiakkaiden kanssa. Silti odotuksena on, että nämä käytännöt vastaisuudessa leviäisivät osaksi peruspalvelujärjestelmien arkikäytäntöjä ja ratkaisuksi myös vaikeimmin työllistettävien tilanteeseen.” Samalla tavalla kuin tutkimusotteella voi valita, minkälaisia vastauksia voi saada, niin valitsemalla tutkimuskohteensa voi saada toivomiaan tuloksia. He jatkavat, että nuorten syrjäytymisenehkäisyprojektin selitystä projektin vaatimattomille tuloksille selitettiin voimavarojen niukkuudella, ilmiöiden monimutkaisuudella, hallinnonalojen yhteistyön toimimattomuudella ja hallintokuntien raja-aidoilla, tunnuslukujen toimimattomuudella sekä poikkileikkaustutkimusten rajoittuneisuudella suhteessa vaikutusten ilmentymiseen.
Hänninen ja Karjalainen (2012) jatkavat mitä kauniimmalla tutkijan kielellä: ” Heikossa ja haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten työllisyyden ja terveyden parantaminen politiikkatoimenpitein on erittäin haasteellista. Tällöin on vaikutettava prosesseihin, jotka ovat alkuarvoistaan herkästi riippuvaisia. Nämä prosessit ovat lisäksi usein jaksottomia, monisyisiä, epäjatkuvia, epälineaarisia ja moniin suuntiin haarautuvia. Pienikin muutos väärään suuntaan saattaa aiheuttaa kaoottisuutta… Syrjäytyminen on moniulotteinen ja monimutkainen prosessi, jonka mallintaminen on käytännössä aika ylivoimaista”. Niinpä. Kuinkahan moni poliitikko puhuukaan ja lupaa taas sitä, kuinka hänelle äänensä antamisella ratkaistaan ihmisten syrjäytymisongelmaa? Miten se tuo edellä oleva heikossa ja haavoittuvassa asemassa olevien määritelmä menikään, kun aiheen tutkija puhuu syrjäytymisestä prosessina?
Kenen puhetta pitäisi sosiaali- ja terveydenhuollon kompleksessa ja monitulkintaisessa soteuudistuksessa kuunnella?
Alkoholipolitiikasta Jussi Simpura kirjoittaa (2012), että ”Suomen parhaiten tutkittu vaikuttavuus: alkoholipolitiikka valtakunnan tasolla”. Hän toteaa: ”Kaikissa päätöksentekotilanteissa on aina keskenään ristiriitaisia intressejä ja päätökset ovat näitä yhteen sovittelevia kompromisseja. Päätöksenteko on useimmiten luonteeltaan poliittista erilaisten tahtojen taistelua, ei parhaan tiedon varassa tehtävää mekaanista optimointia. Voimakas tahto, mahtavat taustavoimat ja luja usko omaan näkemykseen painavat silloin vaa´assa hyvinkin saman verran kuin paras asiantuntijatieto”. Hän jatkaa: ” Vaikuttavuusarvioinnin ammattilaisille voi joskus olla turhauttavaa todeta, että politiikkatoimista päättäminen ei ole aina eikä ehkä useimmitenkaan parhaan vaihtoehdon valitsemista parhaan tiedon varassa.” Eli tervetuloa kaikille uusille toimijoille politiikassa ja poliittisille areenoille tulijoille esittämään asiantuntijatietoon perustuvia argumentteja.
Terveyspolitiikkaan Antti Malmivaara (2012) haluaa satunnaistettujen tutkimusten ja meta-analyysien rinnalle arkivaikuttavuutta. Hän luettelee arkivaikuttavuuden lääketieteellisen perustan: hyvä lääketieteellinen osaaminen ja taito, johon päätöksenteko ja hoitotoimenpiteiden laadukas toteuttaminen perustuvat. Toinen perusta on ajankohtainen tieteellinen tieto. Malmivaaran mukaan (2012):” Lääketieteellinen osaaminen ja järjestelmällinen ajankohtaisen tieteellisen näytön käyttö ovat kulmakiviä potilaan hoidon vaikuttavuutta edistettäessä… Käytännön elämässä vaikuttavuus ei riipu yksinomaan yhdestä onnistuneesta interventiosta vaan koko hoitoketjun onnistuneesta toiminnasta. Malmivaara (2012) muistuttaa, että suomalaisiin oloihin sovellettavaa kustannusvaikuttavuustutkimusta saadaan mallinnustutkimuksista, jotka ovat työläitä ja edellyttävät erityisosaamista, jota ainakin vuonna 2012 oli Suomessa Malmivaaran mukaan niukalti.
Malmivaara (2012) mainitsee, että kolmas arkivaikuttavuuden perusta on suoriutumisen standardoitu arviointi hoitoyksiköissä sekä tuotettuun tietoon perustuva laadun edistämistyö. Hänen mukaansa parhaimmillaan arvioidaan koko hoitoketjun toimintaa ja hoitotuloksia. Neljäs perusta on vertaisarviointi ja -vertaiskehittäminen (benchmarking) eri hoitoyksikköjen kesken. Malmivaara (2012) tähdentää, että tietoa potilaiden ominaisuuksista, diagnostisista toimenpiteistä sekä hoitotuloksista tarvitaan vertailuun hoitoyksiköiden välillä sekä vertailuun ajassa.
Malmivaara jatkaa, että ”kattavat rekisteritiedot ja mahdollisuus yhdistää eri rekistereistä saatavaa yksilötason tietoa mahdollistavat potilaiden seurannan yli hoitoyksikkörajojen”. Ja vielä, että ”kun käytettävissä on vertailukelpoista tietoa hoitoyksiköiden prosesseista, voimavarojen käytöstä, hoitotuloksista ja kustannuksista hyvin määriteltyyn tilaan tai tautiin liittyen, tulisi analyyseja laajentaa hoitoyksiköiden välisten tai alueiden välisten erojen syiden kartoittamiseen”. Malmivaara (2012) kirjoittaa, että ottamalla arkivaikuttavuuden lääketiede työvälineeksi voidaan terveydenhuollon vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta edistää. Hänen mukaansa terveyspoliittisen päätöksenteon tulee perustua mahdollisimman luotettavaan tietoon. Eli pitäisi olla kaikista suomalaisista hoitopaikoista tietoja mahdollisimman monen saatavilla, eikä vain joidenkin tutkimuslaitosten tutkijoilla.
Sosiaalipalvelujen vaikuttavuudesta samassa kirjassa kirjoittaa Pekka Kettunen (2012) ” tällä hetkellä ei ole tietoa sosiaalipalvelujen vaikuttavuudesta”. Hän jatkaa: ” Sosiaalipalveluita ei perinteisesti ole arvioitu vaikuttavuuden näkökulmasta… Palvelulla saavutettava vaikutus kansalaisten elämään, erilaisiin ongelmiin, on toiminnan keskeinen onnistumisen kriteeri. Siksi on tärkeää arvioida, onko tietyn palvelun vaikutus odotettu, olematon tai jopa kielteinen.” Hän muistuttaa kuitenkin vielä: ” Julkisten interventioiden tarkoituksena ei ole useinkaan poistaa ongelmaa vaan lieventää sitä, auttaa eteenpäin”. Samassa kirjassa Minna Kivipelto ja Pekka Karjalainen (2012) kirjoittavat, että ”sosiaalityön vaikuttavuudella tarkoitetaan sen kykyä vastata asiakkaan tilanteesta nouseviin tarpeisiin ja asiakkaan kanssa asetettuihin tavoitteisiin”. He kirjoittavat, että ” ´Näyttöön perustuvissa käytännöissä´ (evidence-based practice) on kysymys siitä, että palvelut ja menetelmät pohjautuvat tutkittuun tietoon. Ei ole tietoa, mutta perustuvat tutkittuun tietoon. Jota siis ei nyt ole?
Mielenterveys- ja päihdeasioista mainitussa kirjassa kirjoittavat Airi Partanen ja Juha Moring (2012): ” Yhteisen rakenteellisen tai toiminnallisen kehittämisen haasteena todettiin olevan myös se, että yli puolet päihdehuollon erityispalveluiden hoito- ja kuntoutuspalveluista tuotetaan järjestöjen ja voittoa tuottamattomien säätiöiden ja yksityisten palveluntuottajien toimesta”. He jatkavat, että ” kilpailulainsäädännön tuomat muutokset palveluiden hankinnassa ovat heikentäneet järjestöjen ja kuntien yhteistyön mahdollisuuksia moniongelmaisten kokonaisvaltaisten palveluiden tuottamisessa ja pitkäjänteisessä kehittämisessä”. Eli nyt mielenterveys- ja päihdeasioissa on monenlaisia toimijoita, joilla ei ole esimerkiksi yhteistä palvelualustaa (esimerkiksi yhteisten tietojärjestelmien kokonaisarkkitehtuuria), johon voisi koota kaikkien tiedot, niin että rakenteellinen ja toiminnallinen kehittäminen olisi mahdollista. Alkaa kuulostaa melko mielenkiintoiselta ja pirulliselta ongelmalta nyt tulossa oleva soteuudistus, kun siihen lisätään poliittiset intohimot, joista myöhemmin.
Entä jos olisi paremmat johtajat?
Jari Vuori (2005) toteaa, että ”terveydenhuollon johtamista on esitetty ratkaisuksi terveydenhuollon haasteisiin 1990-luvun alusta lähtien. Valtionosuusuudistuksien rakenteellinen muutos, päätäntävallan siirtäminen valtiolta kunnille ei muuttanut terveydenhuollon organisaatioiden johtamisen ja johtajuuden käytäntöjä. Ei edes rahoituskriisi saanut kuntia muuttamaan toimintaansa”.
Kekomäki (2019) ehdottaa terveydenhuollon johtajan työkalupakkia, jossa olisi tieto, taito ja tarmo. Hänen mukaansa tieto on omaksuttavissa eri lähteistä ja viestimistä. Taito on usein kokemuksen tuomaa osaamista ja ongelmanratkaisukykyä. Tahto hänen mukaansa määräytyy suurelta osien geneettisesti. Kekomäen mukaan terveydenhuollon johtajalla on oltava selvä käsitys ongelmasta myös laajasti tulkittuna. Taidosta hän mainitsee, että ”hyvin toimivan palvelujärjestelmän edellytyksenä on, että aktiiviseen hoitoon liittyvää työtä johtaa samaa työtä tehnyt ja siinä kouliintunut ammattilainen. Tahdosta hän mainitsee, että ” asiantuntijaorganisaation johtaminen on vaativa tehtävä. Hän joutuu johtamaan henkilöitä, jotka ovat omissa tehtävissään tuntuvasti häntä itseään pätevämpiä. Johtajan tahto ei voi ilmetä käskemisenä, saati huutamisena, vaan nimenomaan tahtona kuunnella, ymmärtää ja etsiä kokonaisuutta tukevia ratkaisuja.”
Pauli Juuti (2018) kirjassaan " Huono johtaminen " kirjoittaa, että " Huono johtaminen on tavanomainen ilmiö, mutta koska siitä vaietaan, se pysyy piilossa. Ihmiset sietävät huonoa johtamista hämmästyttävän kauan, vaikka se haittaisi heidän elämäänsä. Mitä syvemmälle huono johtaminen työyhteisön kulttuurissa on syöpynyt, sitä enemmän tarvitaan keskustelua tunnetason ilmiöistä."
Raisio (2009) toteaa, että ” Suomen terveydenhuollossa ilmenee tulevaisuudessa yhä kompleksisempia ongelmia, joihin nykyinen terveydenhuollon rakenne ei yksin pysty vastaamaan. Tarvitaan uudenlaisia ratkaisuja, joiden kehittämiseen osallistuu koko yhteiskunta. Länsimaissa on toteutettu niin paljon terveydenhuollon reformeja, että niistä on kärjistetysti puhuttu epidemiana. Iskulauseena pitäisikin olla: ´Vähemmän hankkeita – enemmän vaikuttavia hankkeita´”.
Pirkko Vartianen (2009) samassa Paras mahdollinen julkishallinto? -kirjassa toteaa: ” Terveydenhuoltojärjestelmä toiminnallisena kokonaisuutena on monitulkintainen ja kompleksinen. Terveydenhuoltojärjestelmän uudistaminen uudistusten tavoitteiden saavuttaminen vaatii useiden eri näkökulmien, teorioiden ja sovellutusten hyödyntämistä.” Eli pitäisi saada ne pois ne kuuluisat sosiaali- ja terveydenhuollon siilot ja osaoptimointi, jotta sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää voisi uudistaa? Taitaa sekin olla ns. pirullinen ongelma.
Kuka äänestää ja kannattaako äänestää aluevaaleissa?
Vain kuusi prosenttia suomalaisista ja kolme prosenttia eurooppalaisista kuuluu puolueisiin. Puolueilla on runsaasti enemmän valtaa yhteiskunnassa kuin niille väestöosuutensa puolesta kuuluisi. Ennustetaan, että Suomen tulevissa aluevaaleissa äänestysprosentti jää 40 prosenttiin. Kuusikymmentä prosenttia jättää siis suosiolla päätöksen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä muille.
Tutkimusten mukaan mitä koulutetumpi on, niin sitä enemmän politiikkaa kiinnostaa ja sitä todennäköisemmin äänestää. Kymmenesosa väestöstä kuluttaa neljäviidesosaa sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista. Tuo kymmenesosa ei ennusteiden mukaan tule todennäköisesti edes äänestämään itseään koskevissa vaaleissa.
Muut tulevat siis todennäköisesti päättämään heidän puolestaan, mikä heille on parasta. Miten heidän demokraattiset oikeutensa ja vapautensa valita toteutuvat hyvinvointialueilla? Suosittelen kaikille äänestämistä. Ennen kuin otetaan käyttöön Kataja Kiiskin (2017) ehdottama rapistuvan demokratian parantamisyritys, jossa arvotaan aluevaaliehdokkaat kaikkien kansalaisten joukosta.
Lappeenrannassa 9.1.2022
Juha Kemppinen
päihdepsykiatri,
LL,YTM (pääaine sosiologia, sivuaineet kasvatustiede ja yhteiskuntapolitiikka)
FT (tuotantotalouden filosofian tohtori)
psykiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri
päihdelääketieteen erityispätevyys
erityistason ratkaisukeskeinen psykoterapeutti ( VALVIRA-pätevyys)
Lean Six Sigma Black Belt (lopputyö puuttuu, valmis 2022?)
Lääkärikouluttajan erityispätevyys, Turun Yliopisto ( portfolio hyväksymättä ,valmis 2/22?)
Referenssit:
- Allcorn S et al, The Human Cost of a Management Failure – Organizational Downsizing at General Hospital (1996)
- Erhola M ym, Jonottamatta hoitoon: THL:n aloite perusterveydenhuollon vahvistamiseksi: Luonnos (2013)
- Hänninen S ja Junnila M (toim), Vaikuttavatko politiikkatoimet? (2012)
- Juuti P , Huono johtaminen - tuhon tieltä toimivaan työyhteisöön (2018)
- Kekomäki M, Etiikasta ekonomiaan – ja takaisin (2019)
- Kiiski Kataja E, Demokratian vaikeuksista kohti tulevaisuuden osallisuutta (2017)
- Mäntyranta T ym, Terveyspalvelujen suunnittelu (2004)
- Rotko T ja Kauppinen T. Terveys 2015 -kansanterveysohjelman loppuarviointi (2016)
- Stenvall J ja Syväjärvi A, Onks tietoo? Valtion informaatio-ohjaus kuntien hyvinvointityössä (2006)
- Vakkurin J (toim) Paras mahdollinen julkishallinto? (2009)
- Vuori J, Kenen terveydenhuolto? Julkinen ja yksityinen vertailussa (1995)
- Vuori J (toim), Terveys ja johtaminen – terveyshallintotiede terveydenhuollon työyhteisössä (2005)